Claves para la vacunación del adulto mayor

La vacunación en adultos es una práctica que tiene  cada vez más importancia y que debe ser jerarquizada por el médico clínico. Es una medida de prevención que debe sostenerse a lo largo de las diferentes etapas y situaciones de la vida.

El médico clínico, infectólogo, generalista, neumonólogo, médico de familia, médico de atención primaria de la salud, deben incorporar a la práctica habitual de la consulta el interrogatorio sobre:

• El padecimiento de enfermedades inmunoprevenibles que el paciente recuerde
• Los antecedentes de vacunas recibidas
• Las comorbilidades del paciente que supongan un riesgo incrementado de padecer formas graves de enfermedades inmunoprevenibles

PAUTAS DE VACUNACIÓN EN EL ADULTO MAYOR DE 65 AŇOS

Es importante señalar que en este grupo etario:

• se debe continuar con los refuerzos de vacunas ya aplicadas previamente (Ej : vacuna dT cada 10 años)
• se deben completar esquemas de vacunación que hubieran quedado interrumpidos (Ej: vacunación contra Hepatitis B con esquema incompleto)
• es particularmente importante el uso de vacunas contra GRIPE , NEUMOCOCO , COVID 19 y VSR que pueden cursar con cuadros graves en esta etapa de la vida

• se debe  continuar con los refuerzos de vacunas ya aplicadas, completar esquemas y proteger contra la gripe y el neumococo, principales causas de NAC con complicaciones en esta etapa de la vida.

VACUNACIÓN EN EL ADULTO MAYOR DE 65 AŇOS
VACUNA ANTIGRIPAL	Dosis anual
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA	La vacunación se hará según las vacunas y las dosis previas recibidas Con el advenimiento de PCV 20 la vacunación se hará con una dosis única de esta vacuna
VACUNA DOBLE BACTERIANA dT	Refuerzo cada 10 años
VACUNA COVID BIVALENTE o VACUNA PROTEICA	Refuerzo cada 6 meses
VACUNA COTRA VARICELA ZOSTER	Esquema inicial de dos dosis No está establecida la necesidad de vacunación
VACUNA CONTRA VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (VSR)	Dosis única No está establecida la necesidad de vacunación

VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL ADULTO MAYOR DE 65 AŇOS

VACUNA ANTIGRIPAL :

La vacunación antigripal requiere de la administración de una dosis anual debido a que el virus de influenza A sufre mutaciones puntuales que dan origen a cambios antigénicos en la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que son los principales antígenos utilizados para la elaboración de las vacunas.

La recomendación actual es la utilización de vacunas cuadrivalentes que contengan antígenos de superficie de virus de la gripe (hemaglutinina y neuraminidasa) de dos cepas de influenza A (H1N1 y del virus estacional H3N2) y de dos cepas de influenza B (Victoria y Yamagata) .

Actualmente existen vacunas contra la gripe diseñadas específicamente para adultos mayores que contienen dosis más altas de antígenos o con adyuvantes destinados a  potenciar la respuesta inmunológica , por lo que resultan más eficaces que la vacuna estándar antigripal para las personas de este grupo de edad. (Fluzone High – Dose Quadrivalent) (Fluad Quadrivalent)

Considerando que la vacunación antigripal busca  la prevención de las complicaciones, hospitalizaciones, muertes y secuelas ocasionadas por la infección por el virus influenza en esta población de riesgo, es importante señalar que los pacientes deben vacunarse con la vacuna antigripal que esté disponible.

VACUNA CONTRA NEUMOCOCO

La vacunación contra el Streptococcus pneumoniae se ha ido modificando en los últimos años. Hasta ahora la vacunación se realizaba en forma secuencial con la vacuna conjugada y con la vacuna polisacárida(VNC13 +VNP23).

• Los pacientes que hayan iniciado su esquema de vacunación antineumocócica antes de los 65 años deben recibir una dosis adicional de VNP23 a partir de los 65 años de edad siempre que hayan transcurrido al menos 5 años desde la anterior dosis de VNP23. No se recomienda recibir más de tres dosis de VNP23 a lo largo de la vida.
• Los pacientes mayores de 65 años o con enfermedades crónicas sin inmucompromiso que hayan iniciado su esquema de vacunación con VNC13 deben recibir una dosis de VNP23 un año después de la dosis inicial .
• Los pacientes inmunocomprometidos (IRC, tumores sólidos, infección por VIH, tratamientos inmunosupresores , etc) deben iniciar su esquema de vacunación con VNC13 y recibir una dosis de VNP23 dos meses después
• Los pacientes sometidos a trasplante de células hemopoyéticas deben recibir a los 6 meses del mismo un esquema completo de tres dosis de VNC13 (0 , 2 y 4 meses) y una dosis VNP23 un año después de haber finalizado el esquema inicial.

Recientemente, en el año 2023, se ha licenciado una vacuna conjugada 20 valente  que simplificará las indicaciones de vacunación contra este agente bacteriano (Prevenar 20).

Esta nueva vacuna tienen las siguientes características :

• es una nueva vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae, aprobada por la FDA de los Estados Unidos en abril de 2023  y por la ANMAT de Argentina en diciembre del 2023.
• ofrece cobertura contra serotipos que resulta más amplia que las vacunas citadas anteriorrmente, contra los 20 serotipos prevalentes en la patología humana.
• se basa en VNC 13, utilizando la misma proteína para conjugar las subunidades proteicas de los 7 serotipos adicionales, algunos de los cuales se asocian con resistencia a los antibióticos, cuadros de mayor gravedad y mayor capacidad para producir enfermedad invasiva
• los efectos secundarios más comúnmente descriptos (>10%) son dolor y edema en el sitio  de inyección, dolor de cabeza,  dolores articulares, dolores musculares y fatiga .

Se ha podido observar que adultos que recibieron vacuna polisacárida 23 valente (NP23) 1 a 5 años antes de recibir PCV20 tienen una disminución de la actividad opsonofagocítica , aunque se desconoce el impacto clínico de esta observación .

VACUNA DOBLE BACTERIANA (dT)

Esta es una vacuna a base de toxoides contra dos enfermedades toxigénicas (toxiinfecciones) como la difteria y el tétanos. Se recomienda que, una vez completado el esquema primario de vacunación, se debe continuar con un refuerzo cada diez años .Es recomendable que alguna de las dosis de refuerzo sea realizada con la vacuna que incluye el componente activo contra Bordetella pertussis (dTpa) en adultos que padecen EPOC y no fueron vacunados en la adolescencia .

Actualmente debe recordarse que en la profilaxis  delas heridas con riesgo de tétanos, deberá utilizarse la vacuna doble bacteriana en lugar del toxoide antitetánico sólo que ya no está disponible.

Con el  cumplimiento de los refuerzos con dT cada 10 años sólo es necesario administrar 1 dosis de refuerzo frente a heridas contaminadas si pasaron 5 años o más desde la última dosis.

No es necesario administrar dosis adicionales frente procedimientos quirúrgicos dentro de los 10 años de administración de la última dosis.

VACUNA COVID BIVALENTE

Las nuevas vacunas contra la COVID-19 se han desarrollado utilizando la plataforma de RNA mensajero conteniendo la información genética que codifica la proteína S de la cepa ancestral del SARS-CoV-2 surgido en China en 2019 y también de la variante Omicron que es la que predomina actualmente en todo el mundo (Vacuna Comirnaty – Pfizer) (Vacuna Spikevax - Moderna).

Esta nueva generación de vacunas bivalentes se caracterizan por :

• ser más eficientes en reducción del riesgo de muerte por COVID -19, especialmente entre pacientes de 65 a 79 años (de 83% logrado por las vacunas monovalentes a 93%)
• ser menos reactogénicas y tener un alto perfil de seguridad
• inducir una fuerte respuesta inmune con una mayor duración de la inmunidad.

En marzo de 2023 El Grupo Estratégico Consultivo de Expertos en Inmunización (SAGE) de la OMS revisó las indicaciones para priorizar el uso de las vacunas COVID-19, a fin de reducir el impacto de Omicron y mejorar la  inmunidad de la población debida a la infección y a la vacunación.

Se sigue dando prioridad a la protección de las poblaciones con mayor riesgo de muerte y enfermedad grave con requerimiento de internación a causa de la infección por el SARS-CoV-2.

El grupo de prioridad alta para vacunarse incluye a:

• las personas mayores de 50 años
• los adultos jóvenes que padecen comorbilidades (por ejemplo, diabetes,  cardiopatías, obesidad mórbida, enfermedad pulmonar crónica)
• las personas con condiciones de inmunodeficiencia (por ejemplo, personas infectadas con el VIH y receptores de trasplantes), incluidos los niños de 6 meses o más
• las embarazadas
• personal de salud

En la actualidad se cuenta con una nueva vacuna contra COVID19, ARVAC, que es una vacuna para la etapa actual de pospandemia. Es la primera vacuna proteica contra COVID 19, ya aprobada por ANMAT y que puede ser aplicada como dosis de refuerzo. ARVAC es segura y eficaz contra distintas variantes del virus SARS-CoV-2. Genera > de un 90% de seroconversión aún en personas > de 60 años con un 90% de protección contra la enfermedad sintomática. Se asocia con mínimos efectos adversos locales y sistémicos.

VACUNA CONTRA VIRUS VARICELA ZÓSTER

La infección recurrente o diseminada por Herpes zóster (HZ) es una entidad que ocurre con frecuencia en adultos mayores de 50 años y personas con inmunocompromiso. Se estima que más del 99% de los adultos mayores de 40 años ha padecido la primoinfección por  el virus varicela-zoster (VVZ) y pueden desarrollar años después la reactivación de la infección y la consecuente enfermedad por HZ.

Se calcula que entre  el 20% y 35% de las personas inmunocompetentes tendrán un episodio de HZ a lo largo de su vida. Este porcentaje se incrementa en un 50% en los  mayores de 80 años que no lo hubieran padecido con anterioridad.

En adultos mayores de 80 años la prevalencia de la enfermedad por HZ oscila entre 4,5 al 11%.

Si bien se trata de una entidad de muy baja mortalidad, su principal complicación que es la neuritis post herpética (NPH) ocasiona gran disconfort por el dolor residual que modifica la calidad de vida del adulto mayor.

Los pacientes con deterioro de la inmunidad celular, como personas VIH positivas , trasplantados, aquellos con enfermedades oncohematológicas y los que reciben tratamientos inmunosupresores con corticoides, bloqueantes TNF y otros productos biológicos demuestran una incidencia 20 a 100 veces mayor que los inmunocompetentes para desarrollar enfermedad por HZ con un riesgo mayor de diseminación visceral de la misma (en especial compromiso del SNC bajo la forma de meningoencefalitis).

Con el fin de reducir el impacto de la infección por HZ se ha producido una vacuna(Vacuna contra Varicela Zóster Virus - VZVV) que está diseñada para inducir tanto una respuesta inmune humoral como  celular  antígeno-específica en individuos con inmunidad preexistente frente al VVZ. Esta vacuna combina el antígeno específico del VVZ (gE) con un adyuvante (AS01B). (Vacuna Shingrix). El adyuvante  AS01B induce una activación local y transitoria del sistema inmunitario innato a través de vías moleculares específicas, lo que facilita el reclutamiento y la activación de las células presentadoras de antígenos que portan antígenos derivados de la gE en el ganglio linfático. Esto, a su vez, induce la síntesis de anticuerpos y células T CD4+ IgE-específicas.

Por lo señalado previamente esta vacuna está indicada en:

• Personas con inmunocompromiso ≥18 años
• Pacientes con trasplante de médula ósea (células progenitoras hematopoyéticas) 6 a 12 meses después del trasplante
• Receptores de trasplante de órganos sólidos en lo posible antes del mismo o 6 a 12 meses después
• Pacientes con enfermedades oncológicas antes del inicio de la quimioterapia u otro tipo de tratamiento con inmunosupresores o radioterapia
• Pacientes que usan anticuerpos monoclonales cuando la condición clínica lo amerite
• Pacientes con VIH/SIDA
• Pacientes con otras comorbilidades sin inmunocompromiso conocido (diabetes , enfermedad renal crónica, hepática, insuficiencia cardíaca  crónica, asma, alcoholismo, etc)
• Personas ≥ 50 años inmunocompetentes

La pauta de vacunación consiste en dos dosis de 0,5 ml cada una; una dosis inicial seguida de una segunda dosis 2 meses después .

Si se requiere flexibilidad en el esquema de vacunación, se puede administrar la segunda dosis entre 2 y 6 meses después de la primera.

En individuos que son o podrían llegar a ser inmunodeficientes o que están o podrían llegar a estar inmunodeprimidos debido a alguna patología o terapéutica, y que se podrían beneficiar de un esquema de vacunación más corto, se puede administrar la segunda dosis 4 semanas  después de la inicial.

Hasta el momento, no se ha establecido la necesidad de administrar dosis de refuerzo tras la pauta de primovacunación.

VACUNA CONTRA VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (VSR)

Las infecciones respiratorias causadas por el VSR tienen cada vez más impacto en los adultos mayores. Este agente viral es capaz de producir cuadros graves con necesidad de hospitalización, pudiendo causar la muerte .

El VSR también es capaz de provocar el empeoramiento de condiciones pre-existentes, tales como:

• Asma
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Insuficiencia cardiaca congestiva

Los adultos que tienen más riesgo de padecer cuadros graves por VSR son:

• Adultos mayores de 60 años
• Adultos con enfermedad pulmonar y cardíaca crónicas
• Adultos con inmunocompromiso
• Adultos que viven en centros de cuidado de tercer nivel

La vacuna contra el VRS utiliza  un pequeño fragmento del virus que es  una proteína ubicada en su superficie denominada proteína de fusión o F, que ayuda al virus a adherirse e infectar las células de la vía aérea  superior.

Los fragmentos de proteína de la vacuna se fabrican en el laboratorio con células especialmente programadas para ello. Se trata de una vacuna sin adyuvantes (Abrysvo – Pfizer).

Esta vacuna ha demostrado  una eficacia del 94% en la prevención de la enfermedad grave en los adultos mayores tanto por VRS-A y/o B. Está diseñada para administrarse en una sola dosis a adultos mayores de 60 años.

En nuestro medio y a partir del mes de marzo 2024, la vacunación contra VSR se indicará en gestantes entre la semana 32 a 36, con el fin de reducir el riesgo de cuadros graves de bronquiolitis en los primeros 6 meses de vida.

OTRAS CONSIDERACIONES

En los últimos años se viene observando  un aumento en la incidencia de infecciones por meningococo en los adultos mayores en diferentes países (especialmente en Europa: Inglaterra , Suiza , Países Bajos ). Por este motivo, algunas sociedades científicas  internacionales, como la Academia Americana de Medicina Familiar y los CDC, están recomendando  actualmente la vacunación antimeningocócica con vacuna cuadrivalente ACYW en todas las personas mayores de 50 años y aquellas con enfermedades crónicas ( 2 dosis de vacuna ACYW de 0.5 ml separadas por 2 a 6 meses ) Las comorbilidades más relacionadas con un aumento significativo del riesgo de padecer enfermedad meningocócica invasiva son la asplenia anatómica o funcional, infección por VIH, deficiencia persistente de complemento, uso de inhibidores del complemento (p. ej., eculizumab, ravulizumab), trasplante de precursores hematopoyéticos y el antecedente personal de enfermedad meningocócica.0 La  necesidad de administrar dosis de refuerzo aún no está claramente establecida  aunque se sugiere hacerlo cada 5 años en aquellos individuos de mayor riesgo.

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