Desigualdades sociales y determinantes estructurales de las dislipidemias en América Latina: situación actual y perspectivas futuras

Situación actual

Las dislipidemias son alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las lipoproteínas —incluyendo elevación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y/o de los triglicéridos, disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), aumento de lipoproteína(a) [Lp(a)] y de partículas remanentes que incrementan el riesgo de enfermedad aterosclerótica; en el caso de hipertrigliceridemia grave, además, aumentan el riesgo de pancreatitis (Figuras 1 y 2). Es importante subrayar que su evaluación y tratamiento deben integrarse con el manejo del resto de factores de riesgo cardiovascular y con los determinantes sociales de la salud.(1–3)

Los fenotipos más frecuentes incluyen la hipercolesterolemia predominante por LDL, la hipertrigliceridemia, la dislipidemia aterogénica (habitualmente vinculada a síndrome metabólico y/o diabetes mellitus tipo 2) y la elevación de lipoproteína(a) [Lp(a)]. Las dislipidemias pueden ser de origen primario (genético), como la hipercolesterolemia familiar o cuadros combinados con hipertrigliceridemia, o secundarias a causas adquiridas como hipotiroidismo, diabetes tipo 2 mal controlada, síndrome nefrótico/enfermedad renal crónica, colestasis, hepatopatía asociada a enfermedad hepática esteatósica por disfunción metabólica, consumo de alcohol, embarazo y el uso de fármacos (p. ej., glucocorticoides, estrógenos, retinoides, antirretrovirales, antipsicóticos, diuréticos tiazídicos, e inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus).

Las dislipidemias suelen cursar sin síntomas y se identifican principalmente mediante tamizaje o durante la evaluación del riesgo cardiovascular. En contadas ocasiones se sospechan por hallazgos clínicos característicos, como xantelasmas, xantomas, arco corneal de aparición precoz o en el contexto de hipertrigliceridemia marcada, xantomas eruptivos o lipemia retinalis.

El diagnóstico y la estratificación se sustentan en el perfil lipídico, la pesquisa de causas secundarias y la estimación del riesgo cardiovascular global.

El abordaje terapéutico combina medidas no farmacológicas con tratamiento farmacológico según el fenotipo y el nivel de riesgo, incluyendo estatinas, ezetimibe, inhibidores de PCSK9, ácido bempedoico, fibratos e icosapento etilo.

A largo plazo, las dislipidemias se vinculan con un incremento del riesgo de infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular isquémico; en el caso específico de la hipertrigliceridemia grave, también se asocian a pancreatitis aguda. Su impacto pronóstico puede mitigarse de forma significativa mediante la detección oportuna y el inicio precoz de intervenciones terapéuticas.

Latinoamérica presenta una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico como obesidad, diabetes y hipertensión arterial, en cuyo contexto la dislipidemia actúa como un mediador biológico central en el desarrollo de enfermedad aterosclerótica.

Los factores de riesgo pueden clasificarse en biológicos, físicos, químicos, ergonómicos, psicosociales y ambientales, o bien en modificables (relacionados con el estilo de vida) y no modificables (edad, genética). Desde una perspectiva más operativa, es útil distinguir entre factores estructurales (“upstream”) y factores consecuentes (“downstream”). Los factores estructurales comprenden determinantes fundamentales como políticas sociales, condiciones ambientales, entorno alimentario, oportunidades para la actividad física, estrés crónico y acceso a servicios de salud, todos ellos con impacto directo en los resultados de salud y en la aparición de riesgos posteriores.

Entre los factores estructurales se incluyen también aspectos como la seguridad del consumidor, interrupciones en la cadena de suministro y patrones de comportamiento en salud. La intervención sobre estos determinantes mediante políticas preventivas (por ejemplo, regulación del tabaco) o mejoras en los sistemas de provisión puede evitar una proporción significativa de las enfermedades cardiovasculares y optimizar la eficiencia operativa en salud pública.

En cambio, los factores de riesgo consecuentes corresponden a influencias más directas, frecuentemente personales u operativas, sobre los desenlaces, tales como conductas individuales, aspectos de implementación o acceso (p. ej., disponibilidad y distribución de intervenciones) y condiciones clínicas inmediatas como hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus y obesidad, que se manifiestan en etapas tardías del proceso causal. En este marco, los determinantes esturcturales generan factores de riesgo consecuentes que se expresan mediante distintos conglomerados de riesgo (incluidas variaciones en los perfiles lipídicos) y, finalmente, se traducen en la ocurrencia de eventos cardiovasculares.(4)

Los determinantes estructurales —como políticas públicas, modelo económico, regulación de mercados, urbanismo, sistema educativo y discriminación  moldean determinantes sociales más “proximales” (ingresos, inseguridad alimentaria, alfabetización en salud y acceso efectivo a atención).

A su vez, estos condicionan exposiciones y conductas que favorecen obesidad y dismetabolismo, vías centrales para la dislipidemia aterogénica en la región.(5)

La inequidad en dislipidemias en Latinoamérica se explica en gran medida por brechas a lo largo del continuo de atención: detección, confirmación diagnóstica, inicio de tratamiento, intensificación, adherencia y logro de metas. En otras palabras, el problema no es únicamente la prevalencia, sino quién efectivamente accede a diagnóstico oportuno y a control lipídico sostenido.

Un determinante clave es la desigualdad en la capacidad resolutiva de los sistemas de salud: puede existir un acceso inicial relativamente amplio, pero con diferencias marcadas en calidad y oportunidad de la atención. En estudios multicéntricos regionales se ha descrito un patrón consistente de gradientes por ingreso y escolaridad en dimensiones como tiempos de espera, calidad de la comunicación clínica, autonomía del paciente y acceso a acciones preventivas, lo que termina condicionando el manejo del riesgo cardiovascular y la intensidad de la terapia hipolipemiante alcanzable en la práctica real (6).

A estas brechas se superponen intersecciones de género, etnicidad, territorio y grado de urbanización. La literatura sobre inequidades cardiovasculares en la región muestra que la distribución social de los factores de riesgo cardiometabólico varía según país y contexto, con señales de gradientes socioeconómicos y urbano-rurales, y con diferencias por sexo en determinados riesgos (6).

En la práctica, la inequidad suele ser interseccional: pobreza y baja escolaridad, sumadas a pertenencia a pueblos originarios o poblaciones afrodescendientes y a barreras geográficas o lingüísticas, se asocian a menor probabilidad de tamizaje, seguimiento, acceso a fármacos y persistencia terapéutica, más allá del “riesgo biológico” aislado (7).

En el contexto de la diabetes, donde la dislipidemia constituye un componente clave del riesgo residual, la evidencia sugiere que las disparidades étnicas y el acceso desigual a innovaciones terapéuticas se asocian con determinantes sociales y estructurales, como nivel educativo, oportunidades económicas, características del entorno barrial y acceso y calidad de la atención, lo que contribuye a inequidades en los desenlaces cardiovasculares(8).

En Latinoamérica, estos efectos tienden a amplificarse por la fragmentación de los sistemas de salud, la segmentación según el tipo de aseguramiento y las discontinuidades en la provisión y continuidad del tratamiento.

Perspectivas futuras

La agenda clínica y de salud pública para los próximos 5–10 años debería desplazarse desde describir la “prevalencia” hacia optimizar la “implementación”, con foco en cerrar brechas medibles a lo largo del continuo de atención y en intervenir determinantes estructurales que sostienen la carga cardiometabólica.

En la práctica, esto implica combinar métricas de cascadas de cuidado, fortalecimiento de atención primaria, políticas sobre el entorno alimentario y estrategias explícitas de acceso y continuidad terapéutica.

1. De prevalencia a implementación: medir y cerrar brechas en cascadas de cuidado: Prioridad: estandarizar y auditar atención (tamizaje lipídico → confirmación diagnóstica → indicación → acceso efectivo → adherencia → intensificación → control de LDL-c/no-HDL-c/triglicéridos según fenotipo y riesgo), con métricas comparables entre países y servicios.

• Incorporar indicadores de calidad (oportunidad, seguimiento, intensificación) además de cobertura, dado que las brechas en funciones esenciales del sistema tienden a traducirse en control subóptimo sostenido (p. ej., inercia clínica y baja intensificación tras eventos) (6).

2. Políticas estructurales sobre entorno alimentario y comercial.

• Reforzar enfoques regulatorios que actúan a nivel de los determinantes estructurales (etiquetado frontal, restricción de marketing a niños, compras públicas saludables, reducción/eliminación de grasas trans, fiscalidad a bebidas azucaradas), acompañados de evaluación comparativa, fiscalización sostenida y resguardo frente a interferencia comercial.
• Alinear políticas de seguridad alimentaria con metas cardiometabólicas: la inseguridad alimentaria suele favorecer dietas altas en calorías y bajas en calidad, con impacto en adiposidad y en patrones lipídicos aterogénicos (triglicéridos altos y HDLc bajo).

3. Fortalecimiento de la prevención primordial y de la atención primaria de la salud con “paquetes esenciales” de manejo de riesgo cardiovascular.(9,10)

• Protocolos simplificados basados en riesgo, disponibilidad de laboratorio básico y rutas terapéuticas claras, con acceso garantizado a tratamientos costo-efectivos (p. ej., estatinas y combinaciones con ezetimibe cuando corresponda) y seguimiento longitudinal (11-13).
• Modelos de atención crónica con equipos de atención primaria de la salud y estrategias para reducir dificulatades en el seguimiento (automatización de recordatorios, telemonitoreo, tareas delegadas), especialmente donde la capacidad del sistema para continuidad es limitada. · Complementar con soporte digital y rediseño de flujos clínicos para mejorar intensificación y adherencia cuando sea factible (apps, “decision support”, “coaching”), evitando que la complejidad terapéutica erosione la persistencia a largo plazo.(14-16)

4. Acceso a medicamentos: disponibilidad, asequibilidad y continuidad. En la región, el problema frecuentemente no es la existencia del fármaco sino su disponibilidad continua, su asequibilidad y la capacidad del sistema para permitir titulación y controles sin barreras (copagos, desabastecimientos, segmentación).· Priorizar soluciones operativas: compras y abastecimiento más robustos, formularios alineados a riesgo, y estrategias de adherencia que incluyan intervenciones desde farmacia y equipos de salud (p. ej., “outreach” farmacéutico coordinado con atención primaria).(17)

5. Investigación para pasar del marco conceptual a las decisiones. · Estudios comparativos que cuantifiquen contribuciones relativas de: educación/ingresos, entorno alimentario, acceso efectivo a atención primaria de la salud, fragmentación del aseguramiento, ruralidad y discriminación estructural sobre fenotipos lipídicos y logro de metas.

• Evaluaciones de políticas públicas (antes–después, series temporales) para estimar impacto en lípidos, obesidad y eventos cardiovasculares.
• Integración sistemática de determinantes sociales en registros clínicos/redes (con métricas mínimas armonizadas) para evitar atribuir a la biología diferencias explicables por gradientes sociales, y para identificar con precisión puntos de pérdida en la cascada de cuidado(18,19).

En resumen, en América Latina, las dislipidemias no se explican solo por la biología o los hábitos; por el contrario, son el reflejo medible de desigualdades estructurales que determinan quién se expone, quién se diagnostica y quién logra control.

Reducir su carga exige pasar de la “cobertura” al control efectivo, integrando políticas sobre entorno alimentario y sistemas de salud capaces de sostener prevención y tratamiento continuo con un enfoque de equidad.

Bibliografía

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