Dengue: la nueva/vieja epidemia

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda, producida por un flavivirus y transmitida por la hembra del mosquito Aedes aegypti. Su presentación clínica varía desde una infección sin enfermedad manifiesta (formas asintomáticas con conversión serológica), síndrome febril indiferenciado, dengue clásico, dengue hemorrágico o dengue con shock. Se incluye dentro de los diagnósticos diferenciales de los síndromes febriles agudos. Este grupo de enfermedades se caracterizan por ser autolimitadas, no supurativas, no granulomatosas y no evolucioan a la cronicidad, con restitución ad integrum o letalidad. Tienen un curso bifásico (concepto patogénico, con una fase prodrómica inespecífica, con viremia y una fase de estado caracterizada por la aparición de los anticuerpos específicos, primero de tipo IgM y luego reemplazados por los de tipo IgG) y un amplio espectro etiológico (virus, bacterias, parásitos).  En la actualidad el dengue se considera el mayor problema de salud pública del continente americano.

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae. En la transmisión de los flavivirus (antes arbovirus: artropod born) intervienen vectores: mosquitos o garrapatas que pueden mantener por transmisión vertical un ciclo enzoótico en la naturaleza, además de los reservorios animales que convierten la mayoría de las enfermedades por flavivirus en zoonosis (un grupo de enfermedades de los animales que son transmitidas al hombre por contagio directo con el animal enfermo, a través de algún fluido corporal como orina o saliva, o mediante la presencia de algún intermediario como pueden ser los mosquitos u otros insectos). Una de las excepciones es el dengue en el que el único hospedero conocido es el hombre.

Existen cuatro serotipos de virus del dengue: tipo 1 (DEN 1), tipo 2 (DEN 2), tipo 3 (DEN 3) y tipo 4 (DEN 4). La infección por alguno de los serotipos no produce inmunidad protectora cruzada, por lo cual la reinfección por otro serotipo es posible y además condicionaría la aparición del dengue hemorrágico. La glicoproteína no estructural NS1 se relaciona con la respuesta inmune específica de serotipo (es decir protege solo contra el serotipo causante de la infección). La detección de este antígeno NS1 se utiliza para el diagnóstico precoz y rápido de la enfermedad.

El dengue es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti, introducido en América desde África en siglos pasados por el comercio marítimo y en especial el de esclavos. Adaptado al domicilio y peridomicilio humano se lo encuentra en contacto íntimo con el hombre. La hembra, una vez fecundada, deposita los huevos en pequeñas colecciones de agua (recipientes diversos como macetas, floreros, latas en desuso, cubiertas abandonadas, tanques de agua, etc.). En condiciones apropiadas de humedad y temperatura, en 48 horas, de los huevos eclosionan larvas que en unos 7 días maduran, pueden aparearse y repetir el ciclo. La ovipostura causa un incremento metabólico importante en la hembra, que necesita alimentarse de sangre y pica al hombre durante las horas diurnas. La picadura a un enfermo con dengue en período virémico infecta al mosquito, que a su vez puede transmitir la infección al hospedero siguiente. Es decir, la principal forma de transmisión es hombre con viremia, mosquito, hombre susceptible. Si las condiciones no son aptas (desecación), los huevos depositados pueden permanecer viables durante un año.

La magnitud de la epidemia de dengue en el mundo está estrechamente relacionada con las condiciones que favorecen la procreación y supervivencia de A. aegypti. En América, con excepción de Canadá y Chile, todos los países tienen niveles en general altos de infestación por Aedes, desde el sur de los Estados Unidos hasta la región pampeana de Argentina. En ciudades como Buenos Aires y sus alrededores, la actividad del vector aumenta a partir de octubre o noviembre. Alcanza su mayor incremento en los meses estivales y en la actualidad está presente todo el año. El índice de infestación en la ciudad de Buenos Aires puede llegar al 30% de las casas censadas, con variaciones según las condiciones climáticas. En regiones tropicales la actividad del mosquito se mantiene durante todo el año.

El control de Aedes es un desafío para la salud pública, en la medida en que las variables que determinan su dispersión son múltiples y no siempre bien conocidas: desde climáticas (como en América la relación entre el brote de dengue y el efecto del fenómeno de El Niño); políticas y económicas (migraciones, asentamientos urbanos precarios, planes de salud deficitarios, aumento del intercambio comercial, zonas con actividad  militar) y factores propios de la biología del vector, como el muy importante de la transmisión transovárica del virus.

El alto nivel de infestación por Aedes aegypti y la aparición en forma epidémica del dengue hemorrágico con shock, más una notificación de cientos de miles de casos anuales y una creciente población expuesta al riesgo de contraer la enfermedad son las características sobresalientes del dengue en este siglo. Además, es un trastorno que cada vez más debe ser tenido en cuenta por los viajeros.

En un gran número de casos la infección suele ser asintomática. A veces se presenta como una enfermedad inespecífica con fiebre, malestar general y exantema (enrojecimiento de la piel). En estas circunstancias, el diagnóstico sólo es posible por el estudio de la respuesta inmune. Durante una epidemia muchos infectados son asintomáticos.

El dengue clásico es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea, dolores musculares y articulares y exantema. El período de incubación es de 4 a 7 días y la gravedad de la enfermedad está en relación con la edad del enfermo y el tipo de virus; es más grave en niños y ancianos. El comienzo es brusco, con hipertermia que a veces responde poco a los antitérmicos. La cefalea retroorbitaria (dolor por detrás de los ojos) es muy intensa y se acompaña de fotofobia y mialgias (dolores musculares) en miembros y raquis lo que conduce a una marcada postración con adinamia, astenia y frecuentes mioartralgias.

La denominación centroamericana de fiebre “quebrantahuesos” define bien la sintomatología. La escasa relevancia de la afectación de la vía aérea, lo diferencia de la infección por los virus de la influenza, parainfluenza y otros virus respiratorios (COVID19). Durante este período, que coincide con la viremia, el paciente presenta un exantema congestivo y generalizado que puede ser muy fugaz. Algunos pueden presentar manifestaciones digestivas, como náuseas, vómitos y dolor abdominal de carácter leve, que coinciden con el compromiso hepático leve a moderado y que ceden alrededor del quinto día. La fiebre cede aproximadamente a los cinco días de comenzado el cuadro. En algunos enfermos, posteriormente, se presenta un exantema morbiliforme (enrojecimiento de la piel con áreas de piel sanas) pruriginoso, que afecta el tronco y los miembros incluyendo palmas y plantas. Con este exantema suele recrudecer la temperatura y pueden comprobarse pequeñas adenopatías (ganglios palpables) de distribución universal. La hepatoesplenomegalia es infrecuente. Esta doble curva febril también se observa en enfermedades como la leptospirosis, la fiebre amarilla, la gripe y el sarampión. El exantema morbiliforme y las adenopatías pueden hacer sospechar el diagnóstico de enfermedades eruptivas, como la rubéola y el sarampión. El exantema dura pocos días al igual que la fiebre. Algunos enfermos tienen escasas petequias, así como episodios de epistaxis (sangrado por las fosas nasales) o hemorragia gingival (sangrado de las encías), o ambas, sin importancia clínica y atribuibles a una vasculitis limitada. El hemograma en el dengue clásico es variable: leucopenia (descenso de los glóbulos blancos) con linfomonocitosis, trombocitopenia (descenso del nivel de plaquetas) variable y transitoria.  Este descenso de plaquetas no debe confundirse con el dengue hemorrágico. Finalmente, el paciente entra en una convalecencia prolongada, caracterizada por astenia, cefalea y mialgias residuales, que puede durar meses, en especial la astenia (cansancio). En estos pacientes debe indicarse el reposo con controles diarios, hidratación abundante y analgésicos/antipiréticos como paracetamol. Se contraindican el AAS y el ibuprofeno.

El dengue hemorrágico y el dengue con shock se caracterizan por los fenómenos hemorrágicos y el shock hipovolémico (pérdida del líquido que se encuentra dentro de los vasos al espacio intersticial perivascular) debido al aumento de la permeabilidad vascular y la extravasación de plasma. Este escenario clínico obliga a la internación de los pacientes para un adecuado control y tratamiento. Es posible que estos pacientes hayan padecido una infección previa (meses o años atrás) por un serotipo de virus distinto; sin embargo, no siempre se recoge este antecedente. Los primeros días de enfermedad son indistinguibles del dengue clásico. Con la defervescencia de la temperatura, alrededor del quinto día, el paciente refiere dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y se percibe un deterioro progresivo del sensorio (compromiso neurológico). Éste en sus comienzos puede ser apenas detectable con somnolencia e irritabiloidad o mostrar al paciente en estado de agitación con convulsiones. Es el  síndrome de alarma que indica la necesidad de solicitar un recuento de plaquetas y evaluar la integridad de la pared vascular mediante la prueba del lazo. Esta última se realiza con el manguito del tensiómetro colocado en posición habitual, insuflado a un valor intermedio entre la tensión arterial sistólica y la diastólica, durante 3 a 5 minutos. Se mide el número de petequias que aparecen en la región del antebrazo adyacente al manguito. En un cuadrado de 1 cm de lado, que se dibuja sobre la piel, no deben aparecer más de 3 petequias. Esta prueba positiva y un recuento de plaquetas menor a 100.000/mm3, junto con el síndrome de alarma, obligan al seguimiento atento del paciente en un medio hospitalario (internación). En estos casos se realiza el control del hematocrito, en forma periódica, para evaluar la pérdida plasmática por extravasación capilar. Un aumento del hematocrito indica hemoconcentración por la pérdida de plasma, lo que constituye un signo de suma gravedad que preanuncia el shock hipovolémico. Aparecerán hemorragias en forma de síndrome purpúrico, equimosis, epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis, melena y hemorragias en los sitios de venopuntura. La profundización de los síntomas circulatorios y neurológicos indica un estado de shock profundo. Recién en los estadios finales se produce coagulación intravascular diseminada (CID). La extravasación de plasma con hipovolemia grave no se produce en todos los pacientes con dengue hemorrágico. La recuperación del estado hipovolémico suele ser rápida al cesar los acontecimientos patogénicos que llevaron a la extravasación, siempre que medie un tratamiento de sostén adecuado (aporte de líquidos y electrolitos por vía intravenosa). Las causas de muerte son el shock, las hemorragias masivas y las sobreinfecciones. La aparición de miocarditis (inflamación de la pared del corazón o miocardio) y encefalitis (inflamación del tejido cerebral), se ha atribuido a la acción directa del virus. La tasa de mortalidad del dengue hemorrágico puede superar el 30%.

América del Sur ha padecido un gran número de casos de dengue y muertes por esa causa durante el año pasado, pero los brotes continúan en el 2024. Brasil sigue siendo el país de la región más afectado por la infección que, como ya se dijo,  es transmitida por las picaduras de las hembras infectadas del mosquito Aedes aegypti.

En la Argentina, hubo epidemia el año pasado y el brote sigue, con casos de afectados registrados durante todo el año 2023 y 2024. En comparación con otros años, la actual temporada se caracteriza por un comienzo más temprano y una persistencia de casos durante todas las semanas. Según el Boletín Epidemiológico Nacional (BEN) del Ministerio de Salud de la Nación fueron 19 las jurisdicciones con circulación viral notificada durante toda la temporada. A través del BEN de la semana epidemiológica (SE) 32, el Ministerio de Salud de la Nación informa que las jurisdicciones que reportan al momento actual circulación viral confirmada de dengue son Chaco y Formosa, mientras que Corrientes y Tucumán estudian casos probables que aún no tienen confirmación del diagnóstico, y no presentan evidencia de que el virus siga circulando en la actualidad. El resto de las jurisdicciones del país han interrumpido la circulación. Actualmente y a nivel nacional se está cursando una etapa interepidémica, con descenso sostenido de los casos de dengue desde la SE 14/2024, con un bajo número de casos, los que se registran en pocos departamentos en jurisdicciones a la región del noreste argentino (NEA).

De acuerdo con el BEN del Ministerio de Salud de la Nación, en lo que va de la temporada 2023/2024 (semana 31/2023 hasta la semana 32/2024) se registraron en el país  583.297 casos de dengue confirmados con 419 fallecidos, lo que representa una letalidad del 0,072% durante este período. El BEN informa también que en este período se registraron 2.380 casos de dengue en personas gestantes, con una mediana de edad de 27 años; 21 casos se notificaron como dengue grave con 4 casos fallecidos. Con respecto a los neonatos, se registraron 15 casos con diagnóstico de dengue, hijos de madres con dengue previo al parto. Los casos de posible transmisión vertical se presentaron en Santa Fe (9), Córdoba (3), San Luis (2) y Buenos Aires (1). Todos presentaron buena evolución.

Hasta el momento, se han identificado 3 serotipos del virus circulando en Argentina, con predominio de DEN-2, seguido de DEN-1 y algunos pocos casos de DEN-3.

DENV-1: Es el que actualmente circula en mayor proporción en la región de las Américas. Este genotipo ha sido el prevalente en todo el continente americano.

DENV-2: La introducción en América fue detectada en el año 2019 en Perú y posteriormente en 2021 se reportó un caso de este genotipo en Brasil. Desde el año 2023, es el genotipo prevalente en la región de las Américas. En el primer trimestre de 2023, se dio la introducción de este genotipo en nuestro país.

DENV-3: Recientemente se ha identificado la introducción de este nuevo genotipo en el país y en la región. La circulación de DENV-3 en éste período 2023/2024 solo fue reconocida en una zona limitada y con un bajo número de casos, pero marca el riego de introducción y dispersión de un nuevo serotipo al país.

En la actual situación epidemiológica, todos los casos sospechosos de dengue deben ser estudiados por laboratorio para confirmar o descartar la infección, de preferencia a través de métodos directos en muestras tempranas (ELISA NS1 o PCR). En zonas sin circulación viral confirmada, se consideran casos de dengue a aquellos que cuentan con la confirmación por laboratorio. En zonas con circulación viral, se incluyen todos los casos con laboratorio positivo y todos los casos clasificados como casos de dengue por criterios clínicos y epidemiológicos.

El contagio sólo se produce por la picadura de los mosquitos infectados, nunca de una persona a otra. Las personas infectadas poseen el virus en el torrente sanguíneo (viremia) desde 1 día antes y hasta 5 ó 6 días posteriores a la aparición de la fiebre. Acerca de la prevención, la mejor forma de luchar contra el dengue es eliminar todos los criaderos de mosquitos tanto dentro como fuera de la casa, ya que es allí donde las hembras depositan sus huevos. Del mismo modo, resulta importante la utilización de métodos de aislamiento vectorial como repelentes, espirales, tabletas y mosquiteros.

Como se sabe, muchos de los recipientes donde el mosquito se cría son latas, botellas, neumáticos, trozos de plástico y lona, bidones cortados, etc. Estos recipientes deben ser eliminados; y de no ser posible, se debe evitar que acumulen agua, dándolos vuelta (baldes, palanganas, tambores) o vaciándolos con frecuencia (portamacetas, bebederos). Por otro lado, y a diferencia de lo que se suele creer, la fumigación no es una solución definitiva ni la más eficaz para eliminar a los mosquitos o prevenir las enfermedades que transmiten. Si bien en las épocas de calor, la fumigación colabora en la reducción de insectos, es preciso saber que solo mata a una parte de los mosquitos adultos y no afecta a las larvas y huevos. Por eso, se utiliza principalmente como medida de control ante una  emergencia sanitaria, es decir, cuando aparece un caso sospechoso de zika, dengue o chikungunya, todas enfermedades transmitidas por el mismo mosquito. Una vez que el insecticida cae al piso o se evapora ya no ejerce efectos sobre los mosquitos.

El comportamiento del dengue en Argentina deja a la vista que la circulación del virus ya se ha transformado en un problema para la salud pública. De acuerdo con la cartera de Salud de la Nación Argentina, las recomendaciones para hacer prevención hoy son:

• Se deben eliminar todos los recipientes en desuso, que puedan contener agua. Si los recipientes no pueden eliminarse, se debe evitar la acumulación de agua al interior (dar vuelta, vaciar y cepillar frecuentemente y/o resguardar bajo techo).
• Utilizar repelentes (deben renovarse cada 3 a 4 horas), ropa de manga larga y colores claros,
• Colocar mosquiteros en puertas y ventanas,
• Poner redes o tules (sobre cunas o cochecitos)
• Usar repelentes ambientales como tabletas (interior) o espirales (exterior).
• Ante la aparición de fiebre, acompañada de uno o más de los siguientes síntomas: dolor detrás de los ojos, dolores musculares (mialgias) y de articulaciones (artralgias), náuseas y vómitos, cansancio intenso, aparición de manchas en la piel (exantema) y/o sangrado de nariz y encías; no automedicarse y consultar a un centro o servicio de salud cuanto antes.

Vacuna

En abril de 2023 la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de Argentina autorizó el uso de la vacuna contra el dengue TAK-003, conocida como QDENGA. Ha sido desarrollada para todas las personas mayores de 4 años y hasta los 60 años, hayan cursado o no previamente la enfermedad, y ya se encuentra disponible para su uso. Es una vacuna a virus vivos atenuados a partir del serotipo DENV-2 al que se añade el ADN de los otros 3 serotipos para ampliar la cobertura. La vacuna contra el dengue es eficaz y segura. Los resultados del estudio TIDES mostraron una disminución del 84% de las hospitalizaciones por dengue y una reducción del 61% los casos de dengue sintomático. Además, a los 12 meses de la aplicación de las dosis la eficacia general se elevó al 80,2% para prevenir los casos sintomáticos. Una de las grandes ventajas de esta vacuna es que se puede aplicar en las personas que ya hayan cursado la enfermedad, que son quienes están en riesgo de desarrollar cuadros más graves en caso de una nueva infección por otro serotipo. Se aplica en forma subcutánea, en la región deltoidea, con un esquema de 2 dosis separadas por 3 meses. Está diseñada para inducir respuestas inmunes protectoras humorales (anticuerpos) y celulares contra los cuatro serotipos del dengue con diferentes porcentajes de cobertura. La vacuna genera anticuerpos desde la aplicación de la primera dosis; el nivel de los mismos se va incrementando con el tiempo y alcanza un máximo de protección a los 20 días de la segunda dosis. Por ser una vacuna a virus vivos atenuados tiene algunas contraindicaciones como, por ejemplo, el embarazo, personas en período de lactancia y quienes tengan defensas bajas (personas inmunocomprometidas que reciben corticoides a altas dosis, trasplantados, VIH positivos o personas recibiendo quimioterapia). La vacuna puede administrarse simultáneamente con otras vacunas incluidas en el calendario y/o estacionales (antigripal, contra COVID19) el mismo día de la vacunación o en días diferidos sin respetar ningún intervalo, salvo las vacunas a virus vivos (triple viral, varicela y fiebre amarilla) que si no se administran el mismo día se debe respetar un intervalo de 4 semanas entre las mismas. Puede provocar reacciones leves como eritema y dolor local, cefalea, mialgias, malestar general y fiebre. La inmunidad para el serotipo infectante es de por vida. Pero es solo transitoria para los otros 3 serotipos. Saber si ya se tuvo o si se está transitando el dengue es importante porque en las personas que ya estuvieron infectadas, la vacunación está fuertemente recomendada pasados entre 3 y 6 meses de la infección previa. Es importante recordar que la vacunación no cumple con la función de bloqueo frente al actual brote de dengue por lo que se recomienda continuar con las medidas de prevención y control del vector (mosquito Aedes). El mismo vector, Aedes aegypti, es transmisor de otros virus como Zika y Chikungunya, para los que todavía no existen vacunas disponibles.