Día Mundial del ACV

Historia del Accidente Cerebrovascular (ACV)

Ya en los textos de Hipócrates (siglo V a. C.) se describen episodios repentinos de pérdida de la conciencia, parálisis y dificultad para hablar. Los llamó “apoplejía” (del griego apoplexia, “golpe súbito”). Para los médicos de la Grecia y Roma, era visto como un desequilibrio de los humores, especialmente del “moco” o “flema”. En la Edad Media la apoplejía siguió siendo considerada una enfermedad misteriosa, relacionada con castigos divinos o desequilibrios de fluidos corporales. No había tratamientos específicos más allá de sangrías y hierbas. En el Renacimiento y siglo XVII con la publicación de la Fábrica de Andreas Vesalius (1543), se describió con más detalle la anatomía cerebral y vascular.  En el siglo XVII, Thomas Willis estudió la circulación cerebral y describió el polígono que lleva su nombre. Esto permitió empezar a relacionar la obstrucción o ruptura de vasos con la apoplejía. Años más tarde en el Siglo XIX se distinguió entre apoplejía hemorrágica (ruptura de un vaso) e isquémica (obstrucción). Los médicos como Rudolf Virchow aportaron al concepto de trombosis y embolia, sentando la base del entendimiento moderno. A partir del Siglo XX Aparece el término “accidente cerebrovascular (ACV)” para reemplazar “apoplejía”. Se desarrollan las primeras unidades de ACV en hospitales (años 50-60). Avances en diagnóstico con angiografía cerebral y, más tarde, con tomografía computada (TC) en los 70.

El Accidente o ataque cerebrovascular en el Siglo XXI , se ubica como la segunda causa principal de muerte en el mundo, con una tasa de mortalidad anual de aproximadamente 5,5 millones. La carga del accidente cerebrovascular no solo radica en su alta mortalidad, sino también en su elevada morbilidad, que resulta en que 50% de los sobrevivientes queden con discapacidad crónica.

La fibrilación auricular (FA) es la forma más común de producir accidentes o ataques cerebrovasculares cardioembólicos, con una prevalencia en 2019 de más de 59 millones de personas en todo el mundo.

El número de individuos con demencia debido a fibrilación auricular y ACV tuvo un aumento estimado de 20,3 millones en 1990 a 57,4 millones en 2019 a nivel mundial.

Las estimaciones futuras predicen que para el año 2050, la prevalencia de demencia aumentará a 152,8 millones de casos en todo el mundo. (Aronow, W. Association of Atrial Fibrillation and Cognitive Dysfunction. J. Clin. Med. 2024, 13, 5581).

El impacto de la fibrilación auricular se asocia con un aumento de seis veces en el riesgo de accidente cerebrovascular.

Los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico previo tienen un riesgo aún mayor (Antonia Mentel, Eur. Stroke 2020). La FA es el subtipo más común de arritmia, causante de accidente cerebrovascular, mortalidad y discapacidad permanente. Existe una probabilidad del 50% de que los pacientes con ACV relacionado con FA fallezcan dentro del primer año de la enfermedad.

Es importante enfatizar que los pacientes con ACV relacionado con FA tienen una supervivencia a 5 años del 39,2% y una tasa de recurrencia a 5 años del 21,5%. (2021 Publicado por la Royal Society of Neurology).

Relación entre FA, ACV y Demencia

La fibrilación auricular (FA) está fuertemente asociada con el ACV, y existe un riesgo elevado de demencia. La demencia en pacientes con FA que sufren un ACV, es una causa principal de muerte a nivel mundial. Esta condición afecta a más de 13 millones de personas cada año. (Newcastle, Australia. Aryal R, Patabendige A, et al. Open Biol. 2021 Abr;11)

Costo del Accidente ACV

El accidente o ataque cerebrovascular representa una carga económica significativa para el sistema de salud y cuesta alrededor de 34 mil millones de dólares por año en los Estados Unidos. El National Health and Aging Trends Study informó que los costos de atención de los sobrevivientes de ACV de edad avanzada son de aproximadamente 40 mil millones de dólares.

Tratamientos actuales

Trombólisis intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: de alteplasa a tenecteplasa.  Aunque la trombólisis intravenosa (IV) con alteplas Alteplasa (rt-PA) ha demostrado ampliamente ser beneficiosa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, todavía presenta muchas limitaciones La trombólisis intravenosa (IV) combinada con alteplasa ha demostrado ser beneficiosa para personas que sufren un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Sin embargo, a pesar de la ampliación de la ventana temporal de tratamiento (4:50 Hs), la tasa de discapacidad entre los sobrevivientes sigue siendo de un asombroso 50%. La mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular llegan demasiado tarde a los hospitales o no son candidatos para la terapia con alteplasa por diversas razones. Como versión modificada de la alteplasa, la tenecteplasa puede administrarse en un bolo único sin necesidad de dispositivos adicionales, ofreciendo ventajas prácticas en la clínica frente a la alteplasa. según las indicaciones publicadas por la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana del Accidente Cerebrovascular. “Trombólisis intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: de alteplasa a tenecteplasa” (Nan Yang 1, Hangil Lee 1, Chuanjie Wu , Brain Circ. 2023 Jun 30)

La alteplasa ha sido el estándar de tratamiento para el ACV isquémico agudo durante más de dos décadas. La misma se asocia con un riesgo conocido de hemorragia intracraneal sintomática (HIC), especialmente si se administra fuera de la ventana terapéutica de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas.

Por otro lado, la tenecteplasa (TNK-tPA) a partir de ensayos clínicos aleatorizados, parece ser un mejor agente trombolítico para el ACV isquémico agudo en comparación con la alteplasa. En términos de seguridad, la tenecteplasa muestra un perfil similar al de la alteplasa. La ventaja que posee la tenecteplasa es una mayor especificidad por la fibrina y una vida media más larga que la alteplasa, lo que permite una administración más sencilla en bolo único sin necesidad de una infusión prolongada. Esto puede ser particularmente beneficioso en entornos de atención de emergencia. Por lo tanto, la tenecteplasa se perfila como una alternativa prometedora a la alteplasa en el tratamiento del ACV isquémico agudo, ofreciendo ventajas tanto en eficacia como en facilidad de administración. Sin embargo, es importante destacar que la elección entre estos dos agentes debe basarse en la evaluación clínica individualizada de cada paciente, considerando factores como la ventana terapéutica, la accesibilidad a recursos y las características específicas del paciente.

La trombectomía mecánica es un procedimiento endovascular diseñado para eliminar un coágulo sanguíneo de una arteria cerebral en pacientes que sufren un accidente cerebrovascular isquémico agudo, generalmente causado por una oclusión de un vaso grande en la circulación anterior, como la arteria carótida interna o la arteria cerebral media. Esta intervención está indicada particularmente en pacientes con déficits neurológicos graves (generalmente NIHSS ≥6) que se presentan dentro de las seis horas desde el inicio de los síntomas, aunque algunos pacientes seleccionados pueden beneficiarse hasta 24 horas si las imágenes avanzadas muestran tejido cerebral recuperable, (Zona de Penumbra) como lo definieron los estudios DAWN y DEFUSE 3. La edad generalmente no es una limitación estricta, y se consideran pacientes cuyo estado funcional previo al accidente cerebrovascular sea razonable (escala de Rankin modificada ≤2).

Las contraindicaciones incluyen hemorragia intracraneal, infartos grandes ya establecidos con puntuaciones bajas de ASPECTS, comorbilidades graves que limitan la expectativa de vida, y barreras anatómicas o técnicas, como vasos inaccesibles o alergia al contraste. Cuando se realiza en pacientes cuidadosamente seleccionados, la trombectomía mecánica logra altas tasas de recanalización, a menudo entre el 70 y el 90% con recuperadores de stent modernos, y mejora significativamente los resultados funcionales. Aproximadamente el 45–55% de los pacientes logra independencia funcional (mRS 0–2) a los 90 días, con una reducción de la mortalidad y mejor recuperación neurológica en comparación con la trombólisis intravenosa sola en casos de oclusión de vaso grande. Las posibles complicaciones incluyen perforación del vaso, embolización distal y hemorragia intracraneal sintomática, aunque son relativamente infrecuentes en centros experimentadosTop of FormBottom of Form

La evidencia que respalda la trombectomía mecánica proviene de múltiples estudios de alta calidad y guías clínicas, incluyendo un metaanálisis de cinco ensayos aleatorizados publicado en The Lancet en 2016, así como los estudios DAWN y DEFUSE 3, publicados en The New England Journal of Medicine, en 2018 y las guías de la AHA/ASA 2019, que en conjunto establecen firmemente la trombectomía como el estándar de cuidado para el accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a oclusión de grandes vasos

Mecánica Trombectomía (Aspiración del coágulo)

En cuanto a las arterias carótidas, las placas ateroscleróticas y su eventual estenosis constituyen otra causa frecuente de ACV. Se calcula que alrededor del 10–15% de los infartos cerebrales se deben a enfermedad carotidea significativa, siendo la obstrucción de alto grado (≥70%) la de mayor riesgo. Los tratamientos actuales han evolucionado de manera notable, en fase aguda, la trombólisis intravenosa con alteplasa o tenecteplasa en las primeras horas puede revertir el déficit neurológico si se administra oportunamente. Para los grandes vasos, la trombectomía mecánica ha demostrado ser altamente eficaz en las primeras 6 horas, e incluso hasta 24 horas en casos seleccionados. En la prevención secundaria, los anticoagulantes orales en la FA reducen de forma drástica el riesgo de recurrencia, mientras que las estatinas, antiagregantes y control estricto de factores de riesgo vascular, son pilares fundamentales.

En pacientes con estenosis carotidea significativa, la endarterectomía (Cirugía) o la angioplastia con stent ofrecen beneficios importantes en la prevención de nuevos eventos.

En suma, la comprensión y el manejo del ACV han transitado desde una visión fatalista hasta un abordaje integral que incluye prevención, tratamiento agudo y rehabilitación, con un impacto creciente en la reducción de mortalidad y discapacidad, aunque el desafío sigue siendo enorme debido al envejecimiento poblacional y la creciente prevalencia de FA y demencia. En síntesis, el lema moderno es: “El tiempo es cerebro”