Día Mundial del Cáncer de Piel

Por el Acad. Raúl P. Valdez

El Día Mundial del Cáncer de Piel se conmemora cada 13 de junio con el objeto de concientizar y educar en la prevención de este grupo de enfermedades. El cáncer de piel es uno de los tipos de cáncer más comunes en todo el mundo. Aunque a menudo se considera un problema menor, según el tipo de tumor que sea el cáncer de piel puede ser mortal si no se detecta en forma precoz y se trata de forma adecuada. Y aunque no fuera mortal, ciertos tumores en estados avanzados producen una gran morbilidad y una pésima calidad de vida. El cáncer de piel se produce cuando las células de la piel se dividen y crecen de manera anormal, formando un tumor. Existen diferentes factores que favorecen ese crecimiento celular anormal.

Si bien los tumores de la piel pueden ser varios, hay tres de ellos que son los más frecuentes y representan el 95% de los cánceres de piel.

Ellos son:

• Carcinoma Basoceluar (CBC), también conocido como Epitelioma Basoceluar.
• Carcinoma Escamoso (CEC), también conocido como Carcinoma de células escamosas o Epidermoide, o Epitelioma Espinocelular
• Melanoma

Epidemiología

Los “carcinomas de piel” (Carcinoma Basocelular y Carcinoma Escamoso) también se los denomina o se los agrupa como “cáncer cutáneo no melanoma” (CCNM); y juntos representan una incidencia superior a la de todos los demás cánceres combinados en la especie humana. De ellos, aproximadamente un 80 % son Carcinomas Basocelulares y un 20 % son Carcinomas Escamosos.

El CBC es el tumor de mayor incidencia. En los Estados Unidos se registran de 1 a 3 millones de nuevos casos por año. Se considera que 3 de cada 10 personas de piel blanca desarrollará un Carcinoma Basoceluar en algún momento de su vida. Hay una leve predominancia por el sexo masculino y el pico etario es alrededor de los 60 años; aunque se están observando casos de pacientes cada vez más jóvenes. Se trata de un tumor maligno de estirpe epitelial que compromete la piel con predilección por las áreas corporales expuestas al sol. Es de lento crecimiento, excepcionalmente puede dar metástasis, pero localmente es invasor e indefectiblemente crecerá y comprometerá los órganos cercanos (ojos, nariz, orejas, boca). El elemento clínico frecuente es “una herida que no cura o que sangra con facilidad”. El diagnóstico es mediante una biopsia y el mejor tratamiento es la cirugía precoz con márgenes de seguridad; y también se puede indicar la conocida cirugía micrográfica de Mohs, que es un método quirúrgico que se indica especialmente en la cara con el objeto de ahorrar tejido. Para pacientes con carcinomas avanzados o no aptos para una cirugía o radioterapia se puede indicar un tratamiento por vía oral con vismodegib o sonidegib; que son drogas inhibidoras de la vía de Hedgehog que impiden la multiplicación de células cancerosas. Muchas veces se busca con esta medicación la reducción de la masa tumoral para luego proponer una cirugía con mejor pronóstico.

Por su parte, el carcinoma escamoso es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos, que ha aumentado en forma sostenida en las últimas décadas, y es el segundo cáncer cutáneo en frecuencia. En los Estados Unidos se estima que se producen unos 700.000 casos nuevos por año. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque tiene predilección por las áreas expuestas al sol. Lo hace de novo o bien sobre lesiones preexistentes tales como las queratosis actínicas, las úlceras crónicas y las quemaduras. Los pacientes inmunosuprimidos, particularmente aquellos sometidos a trasplantes de órganos sólidos merecen una mención especial habida cuenta que en ellos se observa una mayor incidencia. La incidencia es de 65 a 250 veces mayor que en la población general, superando a los CBC. La incidencia aumenta con el grado y la duración de la inmunosupresión. Además, los CEC en inmunosuprimidos tienen un curso más agresivo, con un mayor índice de recurrencias, metástasis y muerte.

La cirugía precoz o la cirugía de Mohs es también la mejor opción terapéutica y la mayoría de los pacientes serán beneficiados. Sin embargo, en pacientes con enfermedad avanzada o no aptos para cirugía o radioterapia los inhibidores de checkpoint inmunes (pembrolizumab, cemiplimab) son una opción, especialmente en localización de cabeza y cuello.

Carcinomas y arsénico.

La exposición crónica al arsénico se asocia con esta variedad de cánceres. El consumo de agua potable contaminada, ya sea de red o de napa; y la exposición ocupacional a este carcinógeno están asociados al desarrollo de CEC y CBC. El HACRE (Hidro Arsenicismo Crónico Regional Endémico) fue descripto en la Argentina por la escuela dermatológica de Córdoba.

El melanoma representa alrededor del 1 % de los cánceres cutáneos. La incidencia de melanoma está en ascenso, con un aumento de más de 320% en USA desde 1975 a 2018, pasando de 7,9/100.000 en 1975 a 25,3/100.000 en 2018. Si esta tendencia continuara, se calcula que habrá un aumento de casos de aproximadamente un 50% en 2040. El melanoma es veinte veces más frecuente en la raza blanca que en la raza negra. El riesgo de tener un melanoma en una persona de raza blanca es de 2,3 %, mientras que en hispánicos es del 0,6 % y en la raza negra del 0,1 %. El pico etario es alrededor de los 50 años, también con una leve predominancia por el sexo masculino. El riesgo aumenta con la edad. Sin embargo, no es infrecuente en personas jóvenes y niños; incluso es uno de los cánceres más frecuentes en adultos jóvenes. El melanoma es un tumor de estirpe melanocítica, que son las células que producen la melanina (pigmento de la piel que genera el bronceado); con gran capacidad de generar metástasis locorregionales (vía linfática) o a distancia (vía hemática) tales como cerebro, pulmón o hígado.

Múltiples factores intervienen en la patogenia del Melanoma; el más importante es el genético. El melanoma se desarrolla por una acumulación y progresión de mutaciones, algunas relacionadas con la exposición a la radiación ultravioleta (RUV). Dentro del espectro de la RUV, la radiación UVA es la principal promotora del daño en el ADN, ya que penetra profundamente en la dermis. La mayor parte de los melanomas cutáneos presenta mutaciones asociadas a la RUV, mientras que otros subtipos, como los melanomas acrales y mucosos, presentan aberraciones en las variantes estructurales e incluso no codificantes de los genes.

Factores de riesgo para el melanoma

Riego alto  

• Antecedente de melanoma en un familiar de primer grado
• Síndrome del nevo atípico: 50 a 100 nevos, nevos clínicamente atípicos, nevos con displasia resecados
• Nevo melanocítico congénito gigante
• Más de 250 sesiones de fototerapia PUVA o el uso de camas solares.
• Antecedente personal de exposición solar intensa e intermitente (hábito de tomar sol, realizar deportes acuáticos, vacaciones en lugares soleados; quemaduras solares en la infancia)
• Antecedente de cáncer de piel no melanoma
• Fototipo I y II de la escala de Fitzpatrick: piel blanca con efélides, pelo rubio o rojizo
• Terapia inmunosupresora por trasplante de órgano sólido

Riesgo muy alto 

• Más de 100 nevos
• Al menos 5 nevos melanocíticos clínicamente atípicos o displásicos
• Antecedente personal de melanoma
• Historia de más de un melanoma en la familia: dos o más familiares de primero o segundo grado con melanoma en la misma rama familiar
• Cualquier paciente con melanoma que tenga antecedentes familiares (de primero o segundo grado) de melanoma primario y carcinoma de páncreas
• Portación personal o familiar de mutaciones en los genes de susceptibilidad al melanoma: CDKN2A, CDK4, BAP1, MITF, POT1, TERT, MCR

Debe tenerse en cuenta que existe el melanoma hereditario. Se estima que alrededor de un 5 a 12 % de los melanomas son causados por mutaciones germinales hereditarias de alta penetrancia. Los genes involucrados en el melanoma hereditario son CDKN2A (que corresponde al 40 %), CDK4, POT-1, TERT. Los pacientes con el síndrome de melanoma familiar asociado al CDKN2A presentan un riesgo de 10 a 17 % mayor de padecer cáncer de páncreas, comparado con la población general.

Acrónimo (nemotécnica) para lesiones (nevos) de sospecha

La A de asimetría en los dos ejes de la lesión
La B de bordes irregulares
La C de variedad de colores
La D de un diámetro mayor de 6 mm
La E de evolución en cuanto a crecimiento, coloración u otros cambios que refiera el paciente o un familiar

El diagnóstico es siempre por anatomía patológica, con tres factores pronósticos fundamentales y principales: el espesor de Breslow medido en milímetros (espesor del tumor en la piel), el índice de mitosis por mm² y la ulceración del tumor, que deberá ser valorada sólo por histología.

El tratamiento del melanoma primario preferentemente es quirúrgico. La detección temprana y un tratamiento precoz mejoran la sobrevida. Es fundamental seleccionar en forma correcta los pacientes que tienen indicación de tratamiento adyuvante o de neoadyuvancia para disminuir el riesgo de recaída y prolongar su sobrevida global. Los nuevos tratamientos dirigidos y la inmunoterapia prolongaron sustancialmente la sobrevida en pacientes con melanoma metastásico. Estos tratamientos suelen combinar las drogas para un mayor efecto terapéutico.

Fármacos para terapias dirigidas:

Dabrafenib / Trametinib / Vemurafenib / Cobimetinib / Encorafenib / Binimetinib

Fármacos para inmunoterapia:

Nivolumab / Ipilimumab / Relatlimab / Pembrolizumab

Cáncer de piel y sol

La exposición prolongada al sol es una de las principales causas del cáncer de piel. Los rayos Ultra Violeta (UV) del sol o de las camas solares pueden dañar el ADN de las células de la piel, lo que puede llevar a la formación de tumores. También tiene importancia el antecedente de quemaduras grado 1 en la infancia.

La educación y la prevención es la mejor medicina.

Desde hace más de 30 años la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) y la Fundación del Cáncer de Piel trabajan en ese sentido a través de la Campaña del Cáncer de Piel, que se lleva a cabo cada mes de noviembre. Durante la campaña se proponen educar en la prevención y concientizar a la población en la consulta al dermatólogo, consultas que son gratuitas durante la campaña, tanto en hospitales públicos como privados.

Cuando se habla de prevención, en general los pacientes piensan que usar protector solar en crema es suficiente, y con ello podrían tener “piedra libre” para tomar sol; lo cual es un craso error. Ese mensaje de usar una crema y tomar sol es un mensaje erróneo y peligroso.

Medidas de prevención

• Consultar al dermatólogo una vez al año como rutina de prevención. Si hubiera algún antecedente personal o familiar de cáncer de piel puede ser que sean necesarias más de una consulta anual.
• Realizar auto examen de la piel. Ante cualquier lesión que no cure, un lunar nuevo o un lunar que cambia de forma o de tamaño consultar al médico.
• Horario: no exponerse al sol al medio día, horario de máxima radiación (no sol entre las 10 y las 16 hs). Elegir hacer los deportes y las actividades externas fuera de ese horario.
• Ayudarse con ropa adecuada, preferentemente anti UV, y sumar sombrero de ala ancha y anteojos anti UV.
• Y finalmente (si, último en orden de importancia) una crema protectora del sol, con una Factor de Protección Solar (FPS) mayor a 30, y aplicarlo cada 2 horas. Tener en cuenta que el protector “agota” su utilidad a las dos horas o luego de un baño prolongado.

En conclusión, el cáncer de piel es un enemigo silencioso que puede ser mortal si no se detecta y trata a tiempo. Sin embargo, con la prevención y la detección temprana, podemos proteger nuestra piel y reducir el riesgo de cáncer de piel.