Enfermedades Febriles Exantemáticas (EFE)

DEFINICIÓN

Bajo la denominación de enfermedades febriles exantemáticas se agrupa una serie de padecimientos de distintas etiologías, cuya manifestación más prominente es el compromiso de la piel, el cual puede adoptar las siguientes características:

• Exantema maculopapuloso. Es de muy frecuente observación. Puede ser morbiliforme, si deja espacios de piel sana entre las maculopápulas, o escarlatiniforme, si son placas homogéneas. A veces puede ser purpúrico o adoptar la forma petequial.

• Exantema papulovesiculoso. Se caracteriza por la presencia de pápulas y vesículas.

GENERALIDADES

Con frecuencia el exantema inicia el período de estado de las distintas enfermedades eruptivas y puede durar desde algunas horas hasta 7 a 10 días. Su desaparición suele estar relacionada con la intensidad de la erupción. En aquellas enfermedades que cursan con una afectación importante de la piel puede haber descamación manifiesta, como en el caso de la escarlatina. En otras se observan máculas hiperpigmentadas (manchas café  con leche) que desaparecen en 1 o 2 semanas, como en el caso del sarampión.

El exantema suele acompañarse con compromiso mucoso o enantema. Éste suele estar representado por el enantema bucofaríngeo, que en la mayoría de los casos orienta el diagnóstico, en especial en casos de sarampión y escarlatina. 

Alerta epidemiológica de la OPS por el brote de sarampión en las Américas

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitió recientemente una alerta epidemiológica en relación con el aumento del número de casos de sarampión en las Américas. Esta situación ya se viene observando desde el año 2024, con el mayor número de casos registrados en los EE.UU., Canadá, México y Argentina. La mayoría de los casos confirmados pertenecen a menores de 1 a 9 años y adultos jóvenes entre los 20 y 29 años. Según la OPS, más del 50% de los casos no estaban vacunados y en el 28% no se conocía el estado de vacunación. Es por eso que desde la OPS instan a los países a reforzar la vacunación y la vigilancia epidemiológica.

La región de las Américas fue certificada como libre de sarampión endémico en 2016. Durante el año 2024, la OPS advirtió en enero y junio, sobre la disminución en las coberturas de vacunación contra el sarampión, rubéola y parotiditis (conocida como SRP o triple viral) en la región de las Américas. En 2023, la cobertura regional para la primera dosis de la vacuna SRP fue del 87% y del 76% para la segunda dosis, por debajo del umbral ideal del 95% recomendado para evitar brotes. El descenso en la cobertura de vacunación redujo la inmunidad de la población y facilitó la propagación del virus, especialmente en comunidades con acceso limitado a servicios de salud. Esta situación es preocupante porque el sarampión, aunque prevenible, puede causar brotes epidémicos significativos si la protección comunitaria no es suficiente.

En 2016, la Argentina fue declarada libre de sarampión debido a las actividades sostenidas de vacunación e implementadas en la década de 1970. La disminución progresiva de las coberturas vacunales y la mediana a baja aceptación para recibir la vacuna triple viral en las últimas campañas de vacunación resulta en un gran número de personas susceptibles a padecer la enfermedad. La última epidemia se produjo en 1997-1998 y no se registraron casos de sarampión endémico desde el año 2000. Se constataron epidemias focalizadas en el área metropolitana en 2010 y en Río Negro en 2024.

Son numerosas las promociones de médicos que no han observado pacientes infectados por el virus, por lo que el nivel de alerta en el primer nivel de atención es bajo.

Sarampión

Definición: Es una enfermedad de etiología viral, cuyo reservorio es exclusivamente el ser humano, enantemo-exantemática, de alta contagiosidad e inmunoprevenible. Puede evolucionar hacia formas graves por sus complicaciones, en especial respiratorias y neurológicas, que pueden llevar al óbito del paciente o dejar secuelas graves y permanentes.

Esto ocurre, en especial, en lactantes, niños desnutridos e inmunocomprometidos

Etiología: el virus del sarampión pertenece a la familia Paramyxoviridae, que también incluye los virus de las paperas, el virus sincitial respiratorio y los virus de parainfluenza.

Género: Morbillivirus (virus del sarampión).

Epidemiología: Si bien es una enfermedad inmunoprevenible, se pueden producir epidemias cuando la cobertura otorgada por la vacuna no incluye a la mayor parte de la población (debe superar el 98%) e incrementa la proporción de individuos susceptibles.  En países con circulación endémica del virus por bajas coberturas de vacunación, se producen epidemias cíclicas cada 2 o 3 años, dependiendo esto de las coberturas en vacunación y el control de foco.  Predomina en los menores de 5 años y en la actualidad se observa un desplazamiento de los casos hacia edades mayores, registrándose casos en gestantes y recién nacidos. La susceptibilidad es universal en las personas que no han padecido la enfermedad ni están vacunadas. Desde la introducción de la vacuna, los hijos de madres vacunadas son susceptibles a partir de los 6 meses de edad cuando pierden los anticuerpos específicos maternos transplacentarios. En nuestro país, las poblaciones susceptibles incluyen a los menores de 1 año y al grupo de 25 a 45 años.

El hombre es el único reservorio del virus. Es una enfermedad muy contagiosa. La transmisión al huésped susceptible se produce a través de microgotas de saliva u objetos recientemente contaminados, desde los 2 a 3 últimos días del período de invasión o catarral o pre-exantemático y hasta los 2 a 3 primeros días del período de estado o exantemático. La tasa de enfermedad supera el 90% en convivientes y contactos susceptibles.

El padecimiento de la enfermedad deja inmunidad duradera.

Clínica

Período de Incubación: 10 a 14 días.

Período de invasión: 2 a 4 días. Comienzo agudo con fiebre alta (primera curva febril). Triple catarro (nasal, traqueal y conjuntival): “Cara sucia”.

En las últimas 24 a 36 horas de este período aparece el enantema (manchas de Köplik). Se trata de puntos de color blanco-amarillento, de aproximadamente 1 mm, en la mucosa yugal a la altura de los molares superiores. Su reconocimiento en el examen clínico sugiere fuertemente el diagnóstico.

El compromiso del estado general es más importante a mayor edad.

Período de estado o exantemático: luego de 12 a 24 h de apirexia, reaparece la fiebre (segunda curva febril). Se caracteriza por un exantema maculopapuloso que suele iniciarse en la zona retroauricular, con cronología cefalocaudal completándose en 2 a 3 días. Se caracteriza por ser confluente, suave al tacto, deja espacios de piel sana con vitropresión positiva.

Dura 4 a 5 días. Deja máculas “café con leche” por 6 o 7 días (exantema residual). Al alcanzarse la apirexia comienza la mejoría subjetiva. La persistencia o reaparición de la fiebre luego del exantema debe hacer sospechar alguna complicación (sobreinfección bacteriana).

Puede quedar una astenia psicofísica residual durante 2 a 4 semanas, en especial, en adolescentes y adultos.

Diagnóstico: Es predominantemente clínico, como en la mayoría de las enfermedades eruptivas. Se completa con la epidemiología y los hallazgos del laboratorio.   

Epidemiológico: se establece por el antecedente de ausencia de vacunación contra la enfermedad, considerando edad y número de dosis.    

Clínico: cuadro febril con triple catarro, manchas de Köplik (cuando están son patognomónicas) y exantema generalizado.    

Laboratorio: se deben recoger muestras clínicas de suero y exudado faríngeo o nasofaríngeo. Es importante acompañar el suero de muestras aptas para RT-PCR a fin de conseguir la máxima sensibilidad, diagnosticar casos en pacientes con antecedentes de vacunación y caracterizar molecularmente los virus causantes.

Serológico: se tomará una muestra de suero en el primer contacto con el paciente.

La detección de anticuerpos específicos de clase IgM por ELISA indica infección reciente.

Es frecuente que aún no haya respuesta serológica detectable en las muestras obtenidas en las primeras 72 horas del inicio de los síntomas.  Esta inmunoglobulina se detecta durante las primeras 8 semanas aproximadamente. En la mayoría de los casos, una sospecha con un resultado indeterminado de IgM en el primer suero y un resultado positivo en el segundo confirma el diagnóstico.

La IgM es reemplazada por IgG específica que brinda inmunidad duradera.

La detección de anticuerpos totales o de clase IgG indica infección pasada. La IgG alcanza el valor máximo entre la 2ª y la 3ª semanas posteriores al inicio del exantema. Si el primer suero es IgG negativo, la seroconversión puede demostrarse con una segunda muestra de suero tomada 14-21 días después del exantema, para poder confirmar el caso.

La IgA específica se detecta en saliva con sensibilidad y especificidad comparables a la IgM sérica.

Los métodos para la identificación y aislamiento viral en secreción nasal, conjuntival y sangre solo se realizan en los laboratorios de referencia. Se utilizan técnicas establecidas por la OMS de RT-PCR, para la secuenciación y análisis filogenético de regiones del genoma del virus.

Es indispensable diagnosticar con certeza los casos vacunales, trazar los patrones de circulación de las cepas, establecer una hipótesis sobre el origen importado o endémico de un caso y describir la ausencia de circulación endémica y documentar la eliminación en un área geográfica determinada.

Caso confirmado: es aquel caso sospechoso por el cuadro clínico con confirmación del laboratorio especializado o nexo epidemiológico con otro caso confirmado.

Caso compatible: es aquel con clínica de sospecha de sarampión que no se confirma por métodos de laboratorio.

Complicaciones: pueden ser provocadas por el mismo virus o por sobreinfección bacteriana. Las más frecuentes son las respiratorias y las que determinan la mayor letalidad en la etapa aguda de la enfermedad. Incluyen la otitis media aguda, neumonía y bronconeumonía, provocadas por S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus y H. influenzae.  

Las complicaciones neurológicas siguen en frecuencia a las respiratorias. Durante la etapa aguda incluyen meningoencefalitis con líquido cefalorraquídeo claro, meningoencefalomielitis, síndrome de Guillain-Barré-Strohl.  La panencefalitis esclerosante subaguda es una complicación rara, tardía y discapacitante, con deterioro psicomotor y neurocognitivo progresivo.

Tratamiento: sintomático. Antimicrobianos en las complicaciones bacterianas.

Profilaxis: La utilización de la vacuna se inició en 1971. En la Argentina su uso se remonta a 1977 lográndose como primera evidencia de control un mayor intervalo entre las epidemias que se registraban cada 7 años.  La vacuna que se utiliza es la triple viral, compuesta por una combinación de cepas de virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y fiebre urliana. Se administra por vía intramuscular o subcutánea en la región anterolateral del muslo o en la región deltoidea. Según el calendario de vacunación vigente deben vacunarse todos los niños a los 12 meses de edad y al ingreso escolar (5 o 6 años). También deben vacunarse los preadolescentes (11 años)  que no tengan 2 dosis previas de vacuna triple viral y los adultos con riesgo de exposición, en especial los trabajadores del equipo de salud.

La inmunogenicidad de la vacuna contra el sarampión es del 90 a 95%. Genera la formación de anticuerpos de tipo IgG que brindan inmunidad duradera.

Los efectos adversos, poco frecuentes, se producen por lo general luego de la primera dosis.

Se puede administrar de forma simultánea con otras vacunas, en sitios diferentes.

La indicación en huéspedes inmunocomprometidos es personalizada.

La profilaxis pasiva se realiza con la gammaglobulina polivalente en sujetos susceptibles menores de 6 meses, embarazadas o imunocomprometidos dentro de los 6 días posteriores al contacto. La dosis es de 0,25 mL/kg por vía intramuscular que se incrementa a 9,5 mL/kg en inmunocomprometidos.

Es una enfermedad de notificación obligatoria a la autoridad sanitaria dentro de las 24 horas del diagnóstico. El código de notificación es B05 CIE-10.

Conclusión

El sarampión, es una de las enfermedades infecciosas más contagiosas. Se transmite por contacto directo con gotitas infectadas por vía aérea, y con menor frecuencia a través de objetos recién contaminados con secreciones nasales y faríngeas.

Los bebés nacidos de madres que han padecido la enfermedad son inmunes durante aproximadamente 6 meses. Las mujeres embarazadas, las personas inmunodeprimidas y aquellas con deficiencias nutricionales tienen un riesgo particularmente alto de sufrir complicaciones graves como neumonía y afectación del sistema nervioso central.

Bibliografía

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