Tos Ferina - Coqueluche

DEFINICIÓN

La tos ferina, pertussis, tos convulsa o coqueluche es una enfermedad infecciosa, altamente contagiosa y endemoepidémica. Afecta predominantemente a niños y es producida por Bordetella pertussis o cocobacilo de Bordet y Gengou. Afecta fundamentalmente a las vías respiratorias altas, tiene una evolución prolongada, de semanas a meses, y deja inmunidad duradera.

ETIOLOGÍA

El cocobacilo, descripto por Bordet y Gengou en 1906, pertenece al género Bordetella y comprende 10 especies: Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos ferina, Bordetella parapertussis, productora en el hombre de un cuadro semejante a la tos ferina,  B. parapertussis, adaptada a ovinos, Bordetella bronchiseptica, generadora de cuadros broncopulmonares en el perro y los roedores, que en el ser humano, sólo excepcionalmente provoca  un cuadro similar a la tos ferina. Otras especies tales como B.avium, B. hinzii, B. holmessii, B. trematum, B. petrii y B. ansorpii provocan enfermedades en otras especies y raramente en el hombre.

Bordetella pertussis afecta sólo al ser humano y no tiene un reservorio animal conocido. Es un cocobacilo gramnegativo muy corto, 0,5 a 1 mm de longitud, capsulado, inmóvil, aerobio y no esporulado. Tiene poca resistencia en el medio exterior. Para su desarrollo en cultivo requiere medios complejos enriquecidos. En el medio de Bordet-Gengou, a 37ºC, en 3 a 4 días se desarrollan colonias pequeñas,  redondeadas, de superficie lisa y color grisáceo, semejantes a una gota de mercurio.  Alrededor de cada colonia hay un estrecho halo de hemólisis.

Se desarrolla con preferencia en los medios de cultivo que contienen sangre y puede adoptar 4 fases  antigénicas serológicamente distintas: tipo I, fase lisa, colonias “S”, muy antigénicas; tipos II, III y IV, fase rugosa, colonias “R”, poco antigénicas.

Sólo las cepas de la fase lisa son virulentas y tienen gran poder inmunizante, por lo que se usan para la elaboración de vacunas.

1. pertussis tiene dos endotoxinas, una termolábil y otra termoestable. La termolábil se libera al destruirse el soma bacilar, es muy difusible y es inactivada por acción del calor en 30 minutos a 56°C; sería la responsable de la necrosis de la mucosa del árbol respiratorio y contribuiría a la parálisis ciliar. La termoestable es la responsable de la acción tóxica residual, ligada a la pared bacteriana; su estructura de lipopolisacárido es semejante a las endotoxinas de algunas bacterias gramnegativas. B. pertussis contiene péptidos que promueven una linfocitosis intensa en el huésped (factor de promoción de linfocitos), los que están asociados con su pared.

EPIDEMIOLOGÍA

Se trata de una enfermedad endémica de zonas urbanas, con brotes epidémicos cada 3 a 5 años. Afecta sobre todo a niños de 1 a 5 años, con picos de presentación al final del invierno y durante el verano. La mayor letalidad se observa entre los pacientes en el primer año de vida y alcanza el 5%. La causa más común de muerte son las neumopatías bacterianas secundarias o sobreagregadas, causadas por Staphylococcus aureus o por gérmenes gramnegativos.

El período de mayor contagio es el catarral (primeras 2 a 4 semanas) con transmisión directa por vía aérea, del enfermo al receptor susceptible. Es el período más importante desde el punto de vista epidemiológico,  porque aun el paciente sin diagnóstico de tos ferina y con el aspecto de padecer un simple catarro estacional, continúa en contacto con otros niños. Deja inmunidad duradera y pertenece al grupo de enfermedades de notificación obligatoria. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitió un alerta epidemiológico en junio 2025 donde declara el descenso sostenido de las coberturas de vacunación contra coqueluche/tos ferina, con un incremento del número de casos en la región de las Américas, incluyendo la Argentina.

PATOGENIA

La transmisión se produce por vía aérea a través de las gotitas de secreción respiratoria expelidas por los enfermos con la tos. B. pertussis llega a las vías aéreas superiores, se adhiere y multiplica en el epitelio de la tráquea y los bronquios, interfiere la acción ciliar y provoca la necrosis celular.

Los microorganismos en desintegración liberan la endotoxina que irrita las células superficiales, lo cual origina las manifestaciones catarrales y la necrosis del epitelio, con un infiltrado inflamatorio en el que predominan linfocitos. No hay invasión del torrente sanguíneo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Luego de un período de incubación de 7 a 14 días sobreviene el período de invasión o catarral, de una a dos semanas de duración. Esta etapa comienza en forma lenta y progresiva y se manifiesta como un proceso catarral inespecífico de las vías aéreas superiores. Se caracteriza por tos seca y molesta que no cede con los antitusivos comunes; se presenta sobre todo por la noche con escasa expectoración mucosa y filante; en esta etapa la tos aún no es emetizante. La temperatura es de 37,5º a 38ºC, hay congestión faucial y escasos estertores húmedos y sibilancias aisladas en ambos campos pulmonares.

Como ya se señaló, este período tiene especial importancia desde el punto de vista epidemiológico por su alta probabilidad de contagio, ya que en su transcurso se eliminan grandes cantidades de bacilos con las secreciones respiratorias.

El período de estado o convulsivo dura 2 a 4 semanas y se caracteriza por la aparición de los accesos o   quintas de tos. El paciente tiene fiebre o febrícula pero, si la temperatura es mayor de 38ºC, hay que sospechar una complicación pulmonar.

La tos presenta su carácter explosivo típico en especial en los niños. Se lo define como accesos o quintas precedidos por pródromos, como molestias en la garganta, estornudos u opresión torácica. Luego se producen cinco o más golpes de tos, con sacudidas espiratorias breves y espasmódicas que impiden la entrada de aire, sin inspiración entre ellos. La cara se congestiona, hay inyección conjuntival, protrusión lingual, ingurgitación yugular, cianosis labial, diaforesis y tórax fijo en espiración. Puede haber incontinencia esfinteriana y pérdida de conciencia. Sobreviene entonces una inspiración profunda, larga, ruidosa, estridente y sibilante a través de la glotis semicerrada, llamada estridor, gallo o reprise. En esta etapa la tos es emetizante.

Finalizado el acceso coqueluchoso el niño expulsa una mucosidad vítrea, filante, transparente, espesa, semejante a clara de huevo, formada por moco, leucocitos, células bronquiales descamadas, flora mixta y bacilos de Bordet-Gengou. El paciente queda con cansancio, disnea y taquicardia. Los casos comunes evolucionan con 5 a 20 accesos por día, cuya repetición lleva al agotamiento del enfermo. Puede observarse edema bipalpebral y equimosis subconjuntivales, lo que se denomina facies pertussis.

El período de declinación, de 1 a 2 semanas de duración, se caracteriza por la defervescencia de los signos y síntomas; los accesos se hacen menos frecuentes y de menor intensidad, la tos deja de ser emetizante y no hay estridor (reprise).

A veces el enfermo mantiene un estado coqueluchoide durante 3 a 6 meses.

Lo más destacado de los accesos de la tos ferina es su carácter imprevisto, disneizante, cianosante y emetizante, y que finaliza con una inspiración ruidosa y sibilante (estridor).

DIAGNÓSTICO

Se evaluarán la epidemiología (antecedentes de medio epidémico, contacto con enfermos), el estado inmunitario del paciente (vacunas recibidas) y las manifestaciones clínicas ya señaladas.

En cuanto al diagnóstico de laboratorio, al final del período de invasión y al comienzo del período de estado se destaca la leucocitosis, de 10.000 a 30.000 leucocitos/mm3 con linfocitosis marcada. La eritrosedimentación  es normal, salvo que haya complicaciones. Se comprueba anergia tuberculínica.

El diagnóstico etiológico o diagnóstico por laboratorio cumple un rol importante a los fines de confirmar la infección por Bordetella pertussis. Por este motivo resulta importante conocer las muestras que se deben estudiar,  el  momento de la toma y cuáles son las pruebas que se pueden realizar en cada una de ellas. Existen al menos tres tipos de métodos de diagnóstico: 1. Cultivo: Aislamiento del germen causal en medios de cultivo específicos, es el método de referencia (Gold standard o patrón de oro). Es un método muy específico, pero con baja sensibilidad.  Se aplica en muestras de aspirado nasofaríngeo (ANF) o hisopado nasofaríngeo (HNF). Se siembran en el medio de Bordet-Gengou o preferiblemente en el medio de Regan-Lowe; en 5 a 12  días, a 37°C, se desarrollan colonias semejantes a gotitas de mercurio rodeadas por un halo de hemólisis. Las posibilidades de aislamiento son del 70% al 80% durante el período catarral y se reducen en forma progresiva  a medida que la enfermedad avanza en la evolución; 2. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR):  muy difundida actualmente, requiere contar con tecnología adecuada para su realización. Se puede realizar en muestras de HNF y ANF. Es muy sensible y permite detectar el ADN de Bordetella pertussis; 3. Estudios serológicos para la detección de anticuerpos específicos por técnica de ELISA. Se detetctan anticuerpos de tipo IgG anti-toxina pertussis (IgG-anti-TP). La presencia de anticuerpos refleja una evidencia indirecta de la infección, y son importantes cuando se requiere determinar infección reciente en pacientes a quienes se les colocó una vacuna con componente pertussis, al menos 3 años antes de la toma de la primera muestra.  Para realizar el diagnóstico de coqueluche mediante pruebas serológicas se requiere contar con dos muestras de suero; la primera tomada durante la fase aguda de la enfermedad y la segunda en la convalescencia. El tiempo transcurrido entre ambas muestras debe ser de al menos 21 días.

A partir de la tercera semana de evolución del período de estado la radiografía de tórax puede mostrar imágenes anormales en el 70% al 80% de las formas graves y en el 30% al 50% de las comunes. Las imágenes más características, lo que se denomina pulmón coqueluchoso, son las siguientes: la opacidad hiliofrénica  de hilio a base, que sigue el trayecto del pedículo broncovascular y ocupa el seno cardiofrénico; no es homogénea y puede ser semejante a una neumonía. La imagen basal de Göttche, en escuadra, infrahiliar, paramedial derecha con base diafragmática y vértice dirigido al hilio, es más densa y homogénea que la anterior y corresponde al lóbulo medio atelectásico y rotado. También puede observarse una imagen reticular y  compromiso pleural, pero este último no es frecuente.

COMPLICACIONES

Mecánicas

Se producen por efecto de la tos y las más frecuentes son:

• Hemorrágicas: hemorragias subconjuntivales, epistaxis, otorragias, hemorragias del sistema nervioso central.
• Ulceración del frenillo lingual: por el choque de la lengua contra los incisivos en cada golpe de tos.
• Hernias abdominales.
• Enfisema, pulmonar o subcutáneo o mediastinal: poco común. Se debe a la ruptura de tabiques alveolares por el  aumento de la presión intraalveolar.
• Neumotórax espontáneo: poco común. Para que se produzca es necesario que se rompa una bulla subpleural previa.
• Atelectasia: secundaria a tapones mucosos.
• Bronquiectasias: pueden quedar como secuela. 

Piógenas

Se deben a infecciones bacterianas sobreagregadas y son:

• Otitis media aguda
• Bronquitis aguda
• Neumonía y bronconeumonía: anteriormente fueron las causas de mayor letalidad. Se presentan entre la segunda y tercera semana de evolución, con temperatura entre 39ºC y 40ºC, eritrosedimentación acelerada y leucocitosis con neutrofilia.

Neurológicas

Se producen raramente y responden a distinta patogenia, son:

• Encefalitis: es una complicación grave, debida a la acción de la endotoxina del bacilo. No es desmielinizante y predomina en niños menores de 2 años. Tiene un comienzo brusco con convulsiones, hipotonía, paresias, plejías oculares y coma. Se trata de una meningoencefalitis con LCR claro, hiperalbuminorraquia y pleocitosis en la que predominan los linfocitos. Tiene una letalidad del 75% al 90%.
• Convulsiones
• Hemiplejía

PRONÓSTICO

Se relaciona con la edad, el estado clínico previo, la forma clínica, la asociación con otras enfermedades y las posibles complicaciones. Es más grave en lactantes, no vacunados, inmunodeprimidos y desnutridos.

TRATAMIENTO

Está indicado el reposo. De ser posible, no internar al paciente ya que hay riesgo de sobreinfecciones. La alimentación se adecuará a la tolerancia digestiva y eventualmente se indicará hidratación parenteral.

Se administrarán sedantes de la tos, antitérmicos y antimicrobianos (macrólidos, claritromicina o azitromicina o SMX/TMP) durante 5 a 7 días, para eliminar el microorganismo de las vías aéreas superiores durante el período catarral y de ese modo cortar la cadena epidemiológica.

PROFILAXIS

El paciente debe ser aislado, en especial de sus familiares susceptibles, y tratado precozmente. La población susceptible deberá inmunizarse con vacunas. El Calendario Nacional de Vacunación establece la necesidad de aplicar tres dosis durante el primer año de vida (2, 4 y 6 meses), con refuerzos a los 15-18 meses, a los cinco años y a los once años. Además, se debe indicar la vacuna triple bacteriana acelular (difteria, tétanos, pertussis) en cada embarazo a partir de la semana 20. La inmunidad por vacunación tiene una eficacia clínica del 70% al 90%, que se incrementa con las vacunas acelulares. La vacunación debe superar el 93 a 95% de la población para bloquear la transmisión. Los efectos adversos guardan relación directa con la mayor edad del niño y el número de dosis administradas.

Bibliografía consultada

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