Introducción
La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa, provocada por el Treponema pallidum, que se adquiere habitualmente por relaciones sexuales no protegidas. Es un proceso generalizado desde el comienzo, que sigue una evolución crónica, en la que alternan períodos de actividad con etapas de latencia, pudiendo comprometer prácticamente todos los órganos de la economía. No es hereditaria pero sí transmisible a la descendencia por vía transplacentaria, a partir de la segunda mitad del embarazo (sífilis congénita). En su curso evolutivo se consideran clásicamente dos etapas: precoz que incluye los períodos primario y secundario, y tardía.
Es probable que la sífilis ya existiera en América y otros continentes desde épocas remotas . El hallazgo de cráneos en Perú y otros países americanos con extensas lesiones sifilíticas, parecen impulsar esta hipótesis.
Historia
La sífilis como se la conoce en la actualidad, comenzó en Europa en el siglo XV debido a una mutación espontánea del Treponema proveniente de América durante el primer viaje de Colón, en el cuál, parte de la tripulación, incluyendo uno de los pilotos, habría contraído la enfermedad en la isla La Española. Cristóbal Colón descubrió la isla La Española (actualmente dividida entre la República Dominicana y Haití) el 5 de diciembre de 1492 durante su primer viaje. La bautizó con ese nombre debido a la belleza natural que le recordaba a España, siendo el primer asentamiento europeo en América y la base para la conquista del Nuevo Mundo. A partir de 1493, la sífilis se diseminó rápidamente por Barcelona, ciudad a la que había concurrido Colón con su tripulación e indígenas, para informar a los Reyes Católicos de su descubrimiento. Cuando en 1494, Carlos VIII de Francia invadió Italia para apoderarse del trono de Nápoles, con un ejército constituido por soldados españoles acompañados por numerosas mujeres y también había españoles en el otro bando que padecían la enfermedad, la sífilis se diseminó de tal manera que el monarca francés se vio obligado a retirar las tropas de Italia. Los italianos llamaban a la sífilis como “mal de los españoles” o “mal de los franceses”, en tanto los franceses la conocieron como “mal de los italianos” y los españoles como enfermedad de “La “Española”, por la isla descubierta por Colón en su primer viaje. También se la conocía como “mal francés” o “picazón napolitana”. De esta manera, entre 1495 y 1498 la sífilis se diseminó por toda Europa y llegó a Asia. En el siglo XVI, la sífilis continúa su avance, se conocen mejor sus manifestaciones clínicas y recibe su nombre definitivo de parte de Jerónimo (Girolamo) Fracástoro quién la describe en su poema “
Sífilis Sive Morbus Gallicus” publicado en 1530. Jerónimo Fracástoro, fue un
médico y
erudito italiano. Escribió dos libros de alto interés en la historia de la medicina: uno es un poema para informar sobre una nueva enfermedad en Europa, la
sífilis; el otro libro, aún más importante, es
De contagionibus, que provee una nueva teoría sobre el contagio de enfermedades infecciosas, y es considerado el primer texto de epidemiología que habla de este tema en la historia de la medicina. Este libro hizo que se lo considere el padre de la epidemiología moderna. El nombre de sífilis recién se generaliza a comienzos del siglo XIX. Fracástoro publicó en el año 1530,
Syphilis sive morbus Gallicus, obra dedicada al cardenal
Pietro Bembo, secretario papal. El poema tiene tres libros. En el primero, Fracástoro describe los inicios de la enfermedad y la confusión que causó. El segundo trata sobre los diversos tratamientos. El tercer texto es la historia alegórica de un joven pastor que se llamaba
Syphilo, que por adorar a un rey mundano, recibe el castigo del
dios sol con esta “horrible” enfermedad contagiosa. El poema fue traducido a varias lenguas y publicado en más de cien ediciones. Su extensa distribución, atestiguaba sobre la
prevalencia y gravedad de la enfermedad.
[ En este poema, el mítico pastor representa un paciente de sífilis, Fracastoro, no solo describió en él la enfermedad sino también los tratamientos utilizados en aquella época basados en el mercurio y el guayaco o palo santo. Paracelso, que padecía una sífilis congénita, fue el que introdujo el mercurio en la terapéutica de esta enfermedad. Los veroneses lo honraron con un monumento en piedra situado en la plaza de los Señores de la ciudad de Verona.
Avances en la clínica y el diagnóstico a través del tiempo
Con el comienzo del siglo XX se inicia un período trascendental en el conocimiento de la clínica y el diagnóstico de la sífilis. En 1905, Fritz Schaudinn zoólogo y microbiólogo alemán descubrió la bacteria causante de la sífilis (Treponema pallidum), en colaboración con el dermatólogo Erich Hoffmann. Inicialmente la denominaron Spirochaeta pallida a la que identificaron en una lesión ubicada en la vulva de una mujer con una sífilis secundaria. Este hallazgo histórico permitió comprender la causa de la enfermedad como una infección de transmisión sexual y abrió la puerta a su diagnóstico y tratamiento. En 1906, August von Wasserman (1866-1925) junto con Neisser y Bruck, basándose en el procedimiento de fijación del complemento, desarrollan la primera prueba de diagnóstico para la sífilis. Se trataba de una prueba inespecífica que detectaba anticuerpos reagínicos contra T. pallidum. Hoy ya no se utiliza. En el mismo año, Reichert en Viena, generaliza el examen de fondo oscuro para la detección del Treponema. La microscopía de campo oscuro permite diagnosticar la sífilis directamente observando el Treponema pallidum vivo y móvil en el material obtenido de una lesión (ej. chancro primario). El término, microscopía de campo oscuro (dark field microscopy) hace referencia a los microscopios fabricados por Reichert, una marca clásica de equipos ópticos para laboratorio. La principal ventaja del fondo oscuro es que permite confirmar la infección en etapas muy tempranas (sífilis primaria), incluso antes de que los análisis de sangre (como VDRL) se vuelvan positivos. Un campo oscuro positivo confirma sífilis, pero uno negativo no la descarta por completo.
Tratamientos utilizados a través de los años
Desde el siglo XVI y hasta principios del siglo XX, el mercurio pasó a utilizarse como tratamiento antiluético. Y fue el tratamiento principal para la sífilis, en esos tiempos, a pesar de ser extremadamente tóxico. Se aplicaba mediante ungüentos (fricciones), pastillas, fumigaciones; era vaporizado y los pacientes aspiraban sus vapores., provocando salivación extrema para «expulsar» la infección. Provocaba caída de dientes y temblores así como lesiones cutáneas e intoxicaciones graves al no poder controlarse la dosis. Como resultado de esto, se acuñó la frase «Una noche con Venus y una vida con Mercurio», frase popular que describe la toxicidad crónica del tratamiento. A comienzos del siglo XX comienza a utilizarse el mercurio en inyecciones intramusculares. Los yoduros aplicados en las úlceras también formaron parte del tratamiento.
En ese tiempo se discutía la individualidad vs la unidad de la sífilis, chancro blando y gonorrea como una única enfermedad. En el siglo XVIII, John Hunter (1728-1793), cirujano escocés, distinguió el chancro duro del blando (teoría de la dualidad) y estableció que solo el chancro sifilítico era seguido de enfermedad sistémica. Hunter, realizó en 1767 un famoso experimento de autoinoculación para estudiar la sífilis y la gonorrea, inoculándose pus uretral de un paciente, lo que le provocó ambas enfermedades. Aunque concluyó erróneamente señalando que eran la misma enfermedad en dos estadios diferentes, su estudio describió la úlcera primaria conocida como chancro duro o «chancro de Hunter» para lo que sería la lesión primaria de la sífilis.
En el siglo XIX aparecen dos notables sifilólogos franceses, Philippe Ricord (1800-1889) y Jean Alfred Fournier (1832-1914), dos figuras fundamentales en la historia de la medicina francesa del siglo XIX, dedicados al estudio, diferenciación y tratamiento de la sífilis. El primero, en 1838 con sus estudios, aclaró definitivamente que la sífilis y la gonorrea eran enfermedades completamente diferentes. El chancro duro, lesión primaria de la sífilis, recibió el nombre de chancro de Ricord. Sin embargo, Ricord se equivocó pensando que el chancro duro comienza a veces como blando y llegó a la conclusión de que estas enfermedades, a pesar de las diferencias en sus manifestaciones clínicas, obedecían a la misma causa (teoría de la unidad etiológica). Ricord conoció en profundidad la clínica de las enfermedades venéreas y sistematizó el tratamiento con mercuriales y yoduros de aquella época. También describió con precisión la parálisis general progresiva y la tabes dorsal.
La Parálisis General Progresiva (PGP), también conocida como demencia paralítica, es una forma grave y tardía de neurosífilis. Ricord señalaba que el Treponema pallidum invade precozmente el sistema nervioso central, lo que provoca un proceso degenerativo lento y progresivo del tejido cerebral cuando la infección no se trata durante años o décadas. En la actualidad ya no se observa habiendo sido reemplazada por otras formas de neurosífilis más precoces. La tabes dorsal es una complicación tardía y grave de la neurosífilis, que aparece entre 10 y 30 años tras una infección inicial no tratada. Consiste en la degeneración lenta de la médula espinal y los nervios periféricos, lo que provoca pérdida de equilibrio, dolores y compromiso sensitivo.
Jean Alfred Fournier centró su carrera exclusivamente en el estudio de la sífilis, siendo considerado uno de los mayores sifilólogos de la historia de la medicina francesa. Demostró que la tabes dorsal y la parálisis general progresiva eran manifestaciones de la sífilis. Publicó el libro Syphilis et marriage, (Sífilis y Matrimonio), que preconizó la prohibición del casamiento de los individuos con enfermedad actual o potencialmente infectados. Además, sistematizó el tratamiento con ioduros y mercurio, enfocándose en la higiene y prevención.
En 1910 se descubre el salvarsán. El salvarsán (nombre comercial de la arsfenamina) fue el primer medicamento antimicrobiano sintético eficaz de la historia, desarrollado en 1910 por el científico alemán Paul Ehrlich y el investigador japonés Sahachiro Hata para tratar la sífilis. Recibió el nombre de «compuesto 606» por ser el sexto del sexto grupo de fármacos que probaron. Se trataba de un compuesto a base de arsénico diseñado específicamente para actuar contra la bacteria causante de la sífilis (Treponema pallidum). Revolucionó la medicina y se convirtió en el primer fármaco que alcanzó superventas a nivel mundial, reemplazando a los ineficaces y tóxicos tratamientos con mercurio que se utilizaban anteriormente. Sin embargo, su aplicación era muy compleja, requería preparación cuidadosa y las inyecciones intramusculares eran muy dolorosas. Además, presentaba efectos secundarios graves, incluyendo daño hepático y erupciones cutáneas. Ehrlich lo probó en 1400 casos y por primera vez se constató la desaparición de las espiroquetas de las lesiones y la negativización de la reacción de Wasserman bajo los efectos del nuevo tratamiento. La acción de este nuevo preparado aparecía como asombrosa para la época y Ehrlich esperaba destruir todos los treponemas del organismo con una sola dosis, en lo que se llamó terapia sterilans magna.
Ehrlich dedicó gran parte de sus investigaciones en obtener y elaborar nuevos arsenicales que fueran mejor tolerados. De esta manera elaboró el denominado neosalvarsán, fácilmente soluble en agua. En tanto, Julius Wagner-Jauregg, fue un psiquiatra austriaco, que ganó el Premio Nobel de Medicina en 1927, al descubrir que infectando a pacientes con sífilis en fase avanzada (neurosífilis) con el parásito de la malaria (malarioterapia o piretoterapia) inducía temperaturas muy altas que lograban destruir la espiroqueta y detener la evolución de la neurolúes. La terapia de Wagner Jauregg fue muy reconocida y se utilizó en casos de neurosífilis hasta bien entrada la década de 1950. Con la introducción de la penicilina en el tratamiento de la sífilis, la piretoterapia se abandonó definitivamente. Sin embargo, los estudios de Wagner Jauregg condujeron a otros métodos de terapia del estrés utilizados en psiquiatría, como el choque eléctrico,y la insulina.
La primera guerra mundial (1914-1918) produjo un notable incremento en los casos de sífilis, como era esperable. Todos estos pacientes fueron tratados con los nuevos arsenicales.
El tartrato doble de bismuto y potasio es un fármaco histórico que se utilizó ampliamente en la primera mitad del siglo XX para tratar la sífilis. Fournier y Guenot lo utilizaron en más de 200 pacientes en los que lograron hacer desaparecer el treponema de las lesiones y negativizar la reacción de Wasserman. De esta manera se había logrado un tratamiento mucho menos tóxico que los mercuriales y arsenicales, los que dejaron de utilizarse. En aquellos años comenzaron a emplearse pruebas serológicas en LCR para el diagnóstico de la neurosífilis.
Finalizada la primera guerra mundial, Suecia, Noruega y EE.UU inician el primer programa de erradicación de la sífilis obteniendo una notable disminución del número de casos. Esto duró hasta el inicio de la segunda guerra mundial (1939-1945).
Durante este lapso, en 1943, los médicos estadounidenses John Friend Mahoney, Richard Arnold y AD Harris,revolucionaron la medicina al introducir la penicilina como tratamiento curativo para la sífilis. Su descubrimiento demostró que esta infección bacteriana podía curarse con inyecciones del antibiótico, sustituyendo métodos antiguos altamente tóxicos (como el mercurio).
Desde 1947, las sífilis declina progresivamente en su incidencia alcanzando sus niveles más bajos en 1954. Este período de declinación en el número de casos se observó en todos los países del mundo con características similares y duró hasta 1958. A partir de entonces y por diversas causas que ya se analizaron en otro apartado, la sífilis comienza otro notable repunte que dura hasta la actualidad. En el interín se han desarrollado las pruebas de diagnóstico inespecíficas, en especial la VDRL. La prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) detecta anticuerpos no específicos (reaginas) que se producen como respuesta a la infección. Dado que la VDRL es una prueba inespecífica, se requiere de una prueba confirmatoria de tipo treponémica (como FTA-Abs o TPHA) para descartar falsos positivos y confirmar el diagnóstico. Las pruebas específicas o de antígeno treponémico constituyen una gran ayuda para el diagnóstico de la enfermedad.
Conclusión
En la actualidad, la sífilis sigue repuntando mundialmente. El incremento de los casos de sífilis en la última década es un hecho incontrovertible. La eficacia así como las dosis del tratamiento con penicilina es admitida de forma unánime. El diagnóstico precoz y el tratamiento con penicilina, para la que no se ha hallado resistencia, es un componente clave del control de esta enfermedad. Además, en todas las campañas de erradicación de la sífilis que se llevan a cabo, se confía al médico tratante la comunicación inmediata de todos los casos a los organismos sanitarios así como la detección, diagnóstico y eventual tratamiento, de ser necesario, de los contactos. Estos criterios epidemiológicos son básicos para controlar el alarmante incremento de la sífilis.
Bibliografía consultada
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